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医院规章

2011年辐射安全制度

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第一章 放射防护管理机构及职责

一、首都医科大学附属北京友谊医院辐射安全防护委员会

(2011年)

名单略。

职      责

主任委员:辐射安全(包括放射源安全使用)的第一责任人。

(一)、疾控处

1、负责全面管理放射防护工作,有专职放射管理人员;

    2、《放射诊疗许可证》的网上申报与办理;

    3、负责《辐射安全许可证》的网上申报与办理以及相应的环评和验收;

    4、负责《放射性药品使用许可证》的网上申报与办理;

    5、负责放射性药品使用审批和备案;

    6、负责《放射工作人员证》的办理;

    7、安排放射工作人员的培训工作;

    8、起草与辐射防护相关的制度及应急预案;

    9、协调及监督检查;

    10、起草评估报告;

    11、接受相关部门检查。

(二)、医务处:

    1、负责控制辐射相关工作的医疗质量;

    2、从事放射岗位进修工作人员上岗前负责及时以书面形式向疾控处提供名单;

3、制定辐射事故医疗救治预案,并协调组织救治工作。

(三)、护理部

    1、配合疾控处做好从事放射岗位护士的辐射安全管理工作。

    2、配合医务部协调组织辐射事故的医疗救治工作。

(四)、人事处

    1、负责上岗前2个月以书面形式向疾控处提供拟从事放射工作人员名单;

    2、负责对不符合从事辐射工作的人员调换工作岗位;

    3、负责落实辐射工作人员的岗位津贴和休假等福利待遇;

    4、与拟从事放射工作人员签订合同时在合同中告知辐射危害性。

(五)、教育处

    1、负责上岗前2个月以书面形式向疾控处提供从事放射岗位学生的名单及其实习时间;

    2、指定专人负责学生的辐射安全管理工作。

(六)、医工部:

1、负责各种含源装置及射线装置的购置与安装和检测报告的存档工作;

2、负责设备、监测仪器、防护用品的维修和常规检测;负责放射设备的维修;

3、各种防护用品的检测报告在接到报告后3个工作日内交疾控处复印件一份以便备案。

    4、配合疾控处《放射诊疗许可证》办理、校验、卫生预评价、效果评价;

    5、负责放射源和射线装置退役事宜;

    6、购置新设备、变更设备、改变从事辐射相关活动种类或者范围的申报并提前100个工作日前以书面形式报疾控处。

(七)、后勤管理中心:

    1、负责对新建、改建、扩建辐射工作场所的辐射防护设施的设计、审批、施工验收等工作并在施工前100个工作日报告疾控处备案;

2、负责提供辐射场地的资料;

    3、负责医疗废弃物的管理;

4、负责辐射相关工程的实施;

5、接受环保部门检查。

(八)、感染管理科

    1、负责放射工作人员的健康体检并建立和保存档案;

    2、负责放射工作人员个人剂量计的监测相关工作并建立和保存档案;

3、免费为职工本人复印健康档案并记录;

4、协助上级单位检查。

5、在接受工作人员体检结果和计量监测结果后3个工作日内交疾控处复印件一份以备案。

(九)、保卫处:负责放射源安全;接受并协助公安部门的检查。

(十)、各放射临床、医技科室

    1、科主任为本科辐射安全第一责任人,指定本科辐射安全兼职管理人员;

2、负责辐射装置的保管、使用、防护工作,落实医院辐射安全管理制度,建立和完善本科室的相关制度;

3、负责本科室开展与辐射有关的技术的报告、培训、人员的防护工作(包括定期参加体检、正确佩戴剂量笔并按时送计量笔监测等)、就诊患者的防护和质量控制;

    4、制定本科室的质量保证和安全防护制度,制定应急处理预案;

    5、定期培训并做好记录备查;

    6、依法从事放射工作;

    7、科室设备、场所、人员的变动信息提前向疾控处等有关部门报告;

8、配合疾控处做具体的放射防护工作,科内调换放射岗位的,提前2个月以书面形式报疾控处。

备注:以上未提及事宜以国家相关法律法规为准。

二、北京友谊医院辐射安全各科室职责

(一)、疾控处

1、负责全面管理放射防护工作,有专职放射管理人员;

    2、《放射诊疗许可证》的网上申报与办理;

    3、负责《辐射安全许可证》的网上申报与办理以及相应的环评和验收;

    4、负责《放射性药品使用许可证》的网上申报与办理;

    5、负责放射性药品使用审批和备案;

    6、负责《放射工作人员证》的办理;

    7、安排放射工作人员的培训工作;

    8、起草与辐射防护相关的制度及应急预案;

    9、协调及监督检查;

    10、起草评估报告;

    11、接受相关部门检查。

(二)、医务处:

    1、负责控制辐射相关工作的医疗质量;

    2、从事放射岗位进修工作人员上岗前负责及时以书面形式向疾控处提供名单;

3、制定辐射事故医疗救治预案,并协调组织救治工作。

(三)、护理部

    1、配合疾控处做好从事放射岗位护士的辐射安全管理工作。

    2、配合医务部协调组织辐射事故的医疗救治工作。

(四)、人事处

    1、负责上岗前2个月以书面形式向疾控处提供拟从事放射工作人员名单;

    2、负责对不符合从事辐射工作的人员调换工作岗位;

    3、负责落实辐射工作人员的岗位津贴和休假等福利待遇;

    4、与拟从事放射工作人员签订合同时在合同中告知辐射危害性。

(五)、教育处

    1、负责上岗前2个月以书面形式向疾控处提供从事放射岗位学生的名单及其实习时间;

    2、指定专人负责学生的辐射安全管理工作。

(六)、医工部:

1、负责各种含源装置及射线装置的购置与安装和检测报告的存档工作;

2、负责设备、监测仪器、防护用品的维修和常规检测;负责放射设备的维修;

3、各种防护用品的检测报告在接到报告后3个工作日内交疾控处复印件一份以便备案。

    4、配合疾控处《放射诊疗许可证》办理、校验、卫生预评价、效果评价;

    5、负责放射源和射线装置退役事宜;

    6、购置新设备、变更设备、改变从事辐射相关活动种类或者范围的申报并提前100个工作日前以书面形式报疾控处。

(七)、后勤管理中心:

    1、负责对新建、改建、扩建辐射工作场所的辐射防护设施的设计、审批、施工验收等工作并在施工前100个工作日报告疾控处备案;

2、负责提供辐射场地的资料;

    3、负责医疗废弃物的管理;

4、负责辐射相关工程的实施;

5、接受环保部门检查。

(八)、感染管理科

    1、负责放射工作人员的健康体检并建立和保存档案;

    2、负责放射工作人员个人剂量计的监测相关工作并建立和保存档案;

3、免费为职工本人复印健康档案并记录;

4、协助上级单位检查。

5、在接受工作人员体检结果和计量监测结果后3个工作日内交疾控处复印件一份以备案。

(九)、保卫处:负责放射源安全;接受并协助公安部门的检查。

(十)、各放射临床、医技科室

    1、科主任为本科辐射安全第一责任人,指定本科辐射安全兼职管理人员;

2、负责辐射装置的保管、使用、防护工作,落实医院辐射安全管理制度,建立和完善本科室的相关制度;

3、负责本科室开展与辐射有关的技术的报告、培训、人员的防护工作(包括定期参加体检、正确佩戴剂量笔并按时送计量笔监测等)、就诊患者的防护和质量控制;

    4、制定本科室的质量保证和安全防护制度,制定应急处理预案;

    5、定期培训并做好记录备查;

    6、依法从事放射工作;

    7、科室设备、场所、人员的变动信息提前向疾控处等有关部门报告;

8、配合疾控处做具体的放射防护工作,科内调换放射岗位的,提前2个月以书面形式报疾控处。

备注:以上未提及事宜以国家相关法律法规为准。

 

三、北京友谊医院辐射工作人员岗位职责

(一)、科主任职责

1、负责本科的医疗,教学,科研和行政管理工作。

2、指定本科工作计划,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。

3、根据本科任务和人员情况进行科学分工,保证各项工作的正常进行。

4、参加集体阅片、讨论病例,解决科内的疑难问题,定期进行科内的疑难病例的会诊工作。

5、经常检查投照质量和诊断质量,经常与临床科室取得联系,征求意见,改进工作。

6、组织本科人员的业务训练和技术考核,提出升,调,奖,惩的意见,学习,使用国内外的先进医学技术,开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记,统计工作。

7、担任教学,搞好教学人员的培训。

8、组织领导本科人员,认真执行各级规章制度和技术操作规程,检查工作人员的防护情况,严防差错,事故。

9、确定本科人员的轮换,值班和休假。

10、审查科内主要设备,药品,器材的清领与报销,经常检查机器的使用与保管情况。

11、副主任协助主任负责相应的工作。

12、主任医师与副主任医师协助科主任负责所委托的工作及指导,与搞好本专业的医教研各项任务。

13、科室辐射安全管理第一责任人,按照法律法规及我院的相关规定对科室的辐射安全管理工作做安排。定期对辐射安全做检查,定期对科室工作人员做培训。如果出现辐射事故,及时向医院辐射安全管理委员会报告。

(二)、主治医师职责

1、在科主任的领导下,负责科内某一方面的工作。

2、着重担负某一方面的疑难病例的诊断,参加会诊,教学和科研工作。

3、主持每天的集体阅片,审签诊断报告单。

4、负责完成主任委托的工作。

5、其它职责与放射科住院医师相同。

(三)、住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下进行工作。

2、完成科内日常各项诊断、治疗工作,按时完成报告,遇有疑难问题,及时请示上级医师。

3、担负一定的科研和教学任务。

4、按计划完成各部门轮转,通过阶段考试。

5、努力学习业务知识,不断提高工作能力。

(四)、主管技师职责

1、在科主任领导下,负责科内或技术方面的某项工作。

2、指导技师或技士的技术工作,解决技术业务工作中遇到的难题。

3、负责照片质量及业务的提高,协助组长搞好业务学习。组织教学及科研。

4、主持每周的评片工作。

(五)、技师职责

1、在科主任和主管医师或主管技师指导下工作。

2、负责投照工作,参加较复杂的技术操作,并帮助和指导技士工作。

3、负责本科机器的检查,保养和管理,督促本组人员遵守技术操作规程和安全规程。

4、开展技术革新和科学研究。指导进修,实习人员的技术操作并担任一定的教学工作。

5、组织集体读片,评片,废片讨论,提高照片质量。

(六)、技士职责

1、在技师,医师指导下,担负所分配的各项技术工作。

2、按照医师的要求,负责进行X线投照,洗片工作。

3、配合技师进行本科机器的保养,整理和清拭工作。

4、负责机器附件,药品,胶片等物品的清领,保管。

(七)、护士职责

1、护士分别在胃肠组和CT组内工作,并负责本组内的护理工作及组长安排的其他医疗业务工作。

2、协助组长负责本组内办公用品,软硬家具的保管领取。

3、负责督促检查本组的卫生状况。

(八)、主管物理师岗位职责

1、在科主任领导下,与机械工程师做好大型设备的质量保证和质量控制的工作。

2、协助科主任做好新的照射技术开发与研究工作,不断更新知识层次和知识面,提高放疗技术水平。

3、通晓各类放疗设备原理及各类射线的物理特点,与放疗医生针对临床千差万别的情况选择机型和按照放疗原则确定治疗方案。

4、了解并掌握各类辐射测量手段,电离室、热释光、半导体、胶片计量学等方法。

5、独立完成新设备的物理数据测量、机械数据测量、数据整理、数据输入、数据编辑、设备验收等工作。

6、独立完成大型设备的常规检测、质量检测、病人剂量数据监测、治疗摆位数据验证、治疗摆位位置验证。

7、能熟练掌握内、外治疗计划系统的操作,各重要器官的耐受量及DVH设计临床所需要的治疗方案。

8、在临床治疗工作中,主动与临床医生沟通解决治疗技术和摆位技术中的疑难问题,并对技术员给予指导。

9、承担部分医疗、教学、科研工作。

10、负责对技术员工作的监督、指导和培训及组织技术员进行业务学习,以不断提高专业技术水平。

11、主动参加院内、外的各项业务学习,了解或掌握最新技术。

12、服从科室领导,主动承担主任分配的其它工作。

(九)、核医学科接待室岗位职责

1、这是一个窗口岗位,要求做好协调和服务工作。

2、与高活室一起核对采购药物的品种、数量、标定时间。是否与订货量一致。

3、及时检查按规定持证采购指定的放射性药房放射性药品。

具体步骤:

3.1每日下午4点前核对次日检查用药的品种、数量、标定时间及相对于放射性药房。分类数量相加要与登记患者量一致。

3.2按照检查用药的品种、数量、标定时间电话通知放射性药房。

3.3要求放射性药房重复所订放射性药物的品种、数量、标定时间。

3.4下班前再次核对放射性药物的品种、数量、标定时间,分类数量相加与登记患者量一致。如有变化及时通知相关放射性药房。

(十)、SPECT室岗位职责

1、正确开启、使用、关闭设备。

2、合理安排病人,提前让患者做好准备。

3、常规检查按照规定的时间、间隔、程序、条件采集图像。

4、按照要求做采集记录。

5、监护并协助患者上下床,避免事故。

6、正确固定患者。

7、提醒患者检查中的注意事项。告诉大约的检查时间。告诉患者设备行走方式,安慰患者减少恐惧心理。

8、检查患者时要穿防护用具。

9、操作时尽量在屏风后或拉远距离。操作时间尽可能短。

10、没一步骤必须在前一步完成后再输入新指令。

11、采集完毕,在下一个患者已经就位开始采集时,进行前一个患者的图像处理。

12、静态图像,按固定模式调整放大倍数、颜色、灰度和排列顺序。

13、动态图像,正确输入参数,ROI勾画得当。

14、全身图像,分别调整不同色阶灰度的图像。

15、保持整洁。

(十一)、运动负荷室岗位职责

1、正确开启、使用、关闭设备。

2、合理安排病人,提前让患者做好准备。

3、严格按照次级量运动方案,进行运动负荷。

4、按照要求做记录。

5、监护并协助患者上下床,避免事故。

6、正确固定患者。

7、提醒患者检查中的注意事项。告诉大约的检查时间。告诉患者设备行走方式,安慰患者减少恐惧心理。

8、检查患者时要穿防护用具。

9、注射后要求继续运动至少1分钟。

10、保持整洁。

(十)二、功能室岗位职责

1、正确开启、使用、关闭设备。

2、合理安排病人,提前让患者做好准备。

3、按照要求做采集记录。

4、监护并协助患者摆位。

5、正确固定患者。

6、提醒患者检查中的注意事项。告诉大约的检查时间。告诉患者检查过程,7、安慰患者减少恐惧心理。

8、保持整洁。

(十三)、门诊透视室工作职责

1、门诊透视室负责门诊的全部胸部,腹部,(包括检查避孕环),体检和写片室认为需要补充观察的病例。

2、透视前应仔细阅读申请单,核对姓名,了解病史及检查目的;透视复查患者,应复习既往透视或照相结果。

3、透视要认真,仔细,不遗漏病变,对危重,老幼病人适当照顾。

4、透视报告书写要字迹清楚,简洁明了,重点突出,力求解答临床提出的问题。

5、透视后,透视医生认为需要再拍片者,应在申请单上注明透视所见,照片的目的及必要的临床情况。

6、遵守操作规程,保持机器及室内的清洁卫生。

7、做好工作量统计及收费统计。

(十四)、门诊写片工作职责

1、门诊写片是负责书写门诊,儿科的照片报告,及零散的体检病人的报告。

2、门诊写片由主任医师,副主任医师,主治医师,住院医若干名组成。主任医师或副主任医师负责组织门诊写片工作。签发报告及解决疑难问题。

3、报告的书写应字迹清楚,意义简明,重点突出,力求解答临床提出的问题。

4、写片时必须保证姓名,性别,科别,X线号等自然项目准确无误。

5、做好典型片,教学片的登记工作。

(十五)、住院写片室工作职责

1、住院写片室负责书写全部住院病人的照片,及特殊检查的门诊病人的照片报告。如:乳腺。

2、住院写片组有主任医师,副主任医师,主治医及住院医组成。,主任医师或副主任医师负责组织住院写片工作,签发报告,解决疑难问题及接诊工作。

3、报告书写应字迹清楚,意义明确,重点突出,力求解决临床提出的问题。在申请单背面应留有报告副本。

4、写片是必须保证姓名,性别,科别,X线号,住院号等自然项目准确无误,如发现疑问,应找有关方面核对。

5、每天上午必须完成前一天所拍照片的报告并交登记室,不得拖延。

6、主治医师委托住院医选出需讨论或会诊的病例。

7、做好典型片,教学片的登记工作。

(十六)、胃肠室的工作职责

1、胃肠室必须完成登记室按规定预约的消化道造影(食道,上消化道,全消化道,结肠造影,T管造影,输卵管造影,小肠造影,支气管造影等等,)检查以及摄片,并书写报告。

2、胃肠室由2~3名医生和一名护士组成。医生负责造影检查,诊断及在规定的时间内出报告,护士负责造影剂的调制,造影前的准备工作。

3、检查应认真仔细,对于危重及老幼患者应小心照顾。

4、做好登记及工作量统计工作。

5、管理本室设备及器械的维护,清洁。

6、遵守操作规程,保持室内的清洁卫生。

(十七)、照相室工作职责

1、门诊及病房照相室分别承担门诊及病房患者的照相工作。

2、技术员照相前应做好三查三对:检查申请单与病人核对,检查X线号与口袋核对,检查投照部位与投照条件核对。

3、照片后,因特殊情况不能保证照片质量或急重、复照病人,干部外宾等,应嘱咐患者等候,待冲片后认为满足诊断要求时,方可请患者离去。

4、管理本室设备及器械的维护,清洁。

5、保管本室软硬家具及设施。

6、下班后关好门窗水电。

7、做好工作量统计。

(十八)、登记室的工作职责

1、门诊及病房CT登记室负责患者的照相和特殊检查的登记,预约,划价,查X线号,找档案,发报告及编写索引卡片等项工作。

2、负责办理院内外的借片工作。

3、保存管理全部存档照片。

4、负责全科工作量的统计。负责本室的卫生及设施。

(十九)、暗室工作职责

1、坚守岗位,与照相室,透视室,写片室配合好,做到二及时:洗相及时,条件,位置不好及时联系。

2、保证各种尺寸的胶片使用量。

3、熟悉自动洗片机的性能及其结构,严格按照洗片机的操作规程操作。每天清洁洗片及表面及输片盘。

4、每周清洗一次洗片机内部液槽及其管道,更新药液。每天洗片前,先用清洁片过两次,确保冲片质量。

(二十)、CT室工作职责

1、CT室工作组长职责

1.1在科主任的领导下,负责CT室的日常工作的组织安排,保证CT检查,诊断工作的正常进行。

1.2检查CT室各类人员岗位责任制和各种规章制度的执行情况。对一般问题及时处理,对较重要的问题及时向科主任汇报。

1.3完成科主任委托的工作。

1.4其它职责与CT室医生工作职责相同。

2、CT室医师职责

2.1在科主任的领导和CT组长安排下进行工作。

2.2完成CT室日常各项CT诊断工作(包括接诊),按时完成诊断报告。遇有疑难问题及时请示上级医师。

2.3担负一定的科研教学任务。做好随访和索引工作。

2.4掌握CT机的一般原理和日常指令,遵守各项操作规程。努力学习CT诊断知识,不断提高诊断水平。

2.5完成上级医师所委托的工作。

3、CT室技术组长职责

3.1在科主任领导和CT组长安排下进行工作。

3.2负责CT室技术员的日常工作安排。组织技术员正确使用与掌握各种操作技术与规定。

3.3负责联系CT室使用胶片及其他有关物品的及时供应,如有问题及时向科主任或组长汇报。

3.4完成科主任和CT组长委托的工作。

3.5组织技术员负责整个扫描室的管理,清洁,发现问题及时报告有关方面,监视机器的运转情况。

4、CT室技术员工作职责

4.1在CT组长和技术员组长的安排下进行工作。

4.2完成CT室日常的CT扫描工作。包括正确采用扫描方式,按规定拍摄和冲洗CT胶片,操作中如有困难及时请示CT组长。正确划价。

4.3熟练应用各种扫描指令,严格遵守操作规程。应掌握一定的CT诊断知识,以CT提高扫描和拍片水平。

4.4完成CT组长和技术组长委托的工作。

4.5负责机器的清洁卫生工作,负责计算机室的温度记录,监视和记录机器的运转情况。

5、CT室护士工作职责

5.1在CT组长的安排下进行工作。

5.2与登记员密切配合,及时合理地安排病人进行扫描。

5.3负责给病人做碘过敏试验,检查病人的签字手续,正确及时地给病人静脉、口服造影剂,并正确记录病人的各种反映情况。当病人有严重反应时,参加病人的抢救。

5.4负责CT室各种药品,造影剂和被服及其他物品的清领和保管。

5.5负责安排和指导卫生员的工作。

5.6完成科主任和CT组长委托的工作。

6、CT登记员工作职责

6.1在CT组长安排下进行工作。

6.2负责所有CT检查病人的预约,登记工作。预约时必须认真检查CT申请但是否填写合乎要求。病人前查前应准备好病人的有关材料,如病例摘要,X光片等。

6.3验收病人的收费记录单。

6.4负责填写登记本,胶片,索引卡片。

6.5负责全部照片的存档,保管。

6.6统计每月CT室的工作量。

7、CT维修规程

7.1CT系统一切维修工作由器械科承担,其他人员未经器械科同意不得对设备进行修理,改接和调整。

7.2除日常维修外,每月月检停机半日。

7.3每次维修完成后,正式开机前修理人员必须会同技术员对机器的各项功能进行一次全面鉴定验收合格后方可认为完成。

(二十一)、导管室主要职责

1、医师主要职责

1.1负责审核受检者适应症是否恰当,有无禁忌症,决定检查和治疗日期。根据患者病情安排术者和助手,完成特殊器材的购置、制作和补充。

    1.2制定患者的检查或治疗方案,及时解决有关的各种医疗技术问题,审核导管及造影检查报告和介入治疗报告。

    1.3全面负责抢救治疗工作,在安全第一的前提下,努力完成诊断与治疗必需的各种操作与投照。

1.4下级医师必须服从上级医师的安排,确保各项检查治疗工作及教学、科研工作的顺利进行。严格遵守各项操作规程和无菌技术要求。

2、技术人员职责

2.1在科主任和导管室负责人的领导下,完成各项业务技术工作。

2.2在医师指导下,负责完成X线造影、摄片和暗室等日常工作。

2.3参加业务学习、技术研讨、阅片、评片及差错事故讨论,不断提高投照质量。

2.4承担本专业的教学工作,指导进修生、实习生的技术操作,负责心血管机器操作资格的考核和认证。督促检查操作人员遵守技术操作规程。

2.5负责机器设备的操作、保养和管理工作。

2.6参加本专业组的科研和技术革新工作,不断学习国内外新技术,提高技术水平和工作质量。

3、放射科导管室工程技术人员职责

3.1在科主任和导管室负责人的领导下,负责导管室机器设备的安装、调试和维修工作。

3.2制定各种机器设备的安全操作规章制度,并督促检查执行情况。

3.3定期检查导管室机器设备的运转状态,发现问题及时处理保证机器正常运转。

3.4掌握国内、外机器设备和进展情况,引进新技术,做好科研和教学工作,当好科主任的参谋。

3.5协助技术组工作,负责检查督促安全防护工作。

                           

第二章 放射防护管理及应急管理

一、北京友谊医院辐射安全防护管理制度

为了加强对放射性同位素与射线装置放射防护的监督管理,保障从事放射工作的人员和公众的健康与安全,保护环境,促进放射性同位素核射线技术的应用与发展,根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》(国家环境保护总局令第31号)等法律法规,本着“谁主管、谁负责,谁使用、谁负责,谁受益、谁负责,”的原则,特制定北京友谊医院辐射安全防护管理制度。

(一)、按国家的相关规定,聘用工作人员:

1、开展放射工作的医务人员,必须持有效的《放射工作卫生许可证》,并在许可范围内工作;

2、放射工作人员必须持《放射工作人员证》上岗,严禁无资格人员进行放射性操作;必须接受放射防护培训;

3、配备专(兼)职的管理人员,负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。

(二)、放射工人员必须遵守辐射防护三原则

1、实践的正当性

2、辐射防护的最优化

3、对个人剂量的限制

(三)、安全防护措施

1、放射工作场所出入口、含放射性同位素设备、射线装置使用场所,须设置放射性专用警告标志和必要的防护安全连锁、报警装置或工作状态指示灯等装置;

2、不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目;

3、对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前,应问明是否怀孕;非特殊需要,对受孕后八至十五周的育龄妇女,不得进行下腹部放射影像检查;

4、应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查;

5、实施放射性药物给药和X射线照射操作时,应当禁止非受检者进入操作现场;因患者病情需要陪检时,应对陪检者采取防护措施。

6、放射性同位素不得与易燃、易爆、腐蚀性物品放在一起,其贮存场所必须采取有效的防火、防盗、防泄漏的安全防护措施,并指定专人负责保管。

7、各种安全、应急设施和防护检查用仪表必须处于正常工作状态,并做到按规定使用;

(四)、职业保护措施

1、医务人员对患者和受检者进行诊断、治疗工作时,须按照操作规程,严格控制受照剂量,避免一切不必要的照射;医务人员必须采取适当措施,减少受检者照射剂量,对邻近照射野的敏感器官和组织(头部、性腺、甲状腺等)须进行屏蔽保护;对孕妇和幼儿进行医疗照射时,应事先告知对健康的影响;

   候诊者和陪诊者,不得在无屏蔽防护的情况下停留在工作状态下的X射线机房内;病人必须被扶持才能进行检查的,医务人员必须为候诊者和陪诊者提供防护用品;

2、所有从事或涉及放射工作的人员必须接受个人剂量检测,建立个人剂量档案,工作期间必须佩戴个人剂量计;

3、放射工作人员的健康要求按国家《放射工作人员健康标准》执行;定期对放射工作人员进行健康检查,为所有放射工作人员建立个人健康档案;放射工作人员必须按时参加健康检查;

(五)、医疗机构的放射诊疗设备和检测仪表,应符合下列要求:

1、新安装、维修或更换重要部件后的设备,应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测,合格后方可启用;

2、定期进行稳定性检测、校正和维护保养,由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少进行一次状态检测; 

3、按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表;

4、放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能,应当符合有关标准与要求。

5、不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。

(六)、质量保证管理措施 

1、新建、改建、扩建放射工作场所的放射防护设施必须与主体工程同时设计审批,同时施工,同时验收投产,并根据国家规定及时办理环评及其他相关手续;

2、购买放射性同位素必须持有效的准购批件;

3、必须建立职业卫生责任制,认真执行职业危害申报制度,采取有效措施控制职业危害;

4、严格执行安全操作规程,建立有事故处理应急预案,并掌握应急处置方法;

5、发生辐射事故必须在2小时内报告;

6、使用含放射性同位素设备或者射线装置开展放射诊断、治疗的科室,应建立放射防护责任制;

7、从事放射诊断、治疗的科室须制定与本科室所从事的诊断、治疗项目相适应的质量控制实施方案,遵守质量控制规范。放射诊断、治疗装置的放射防护性能和与照射质量有关的技术指标,须符合有关法规和标准;

8、贮存、领取、使用、归还放射性同位素时必须进行登记、检查,做到帐物相符;废弃的放射性同位素按规定送交放射性废物管理机构处置或交原供货单位收回,并及时到行政部门办理注销手续。

   9、定期开展自查活动,由北京友谊医院放射防护委员会指派人员到各放射相关科室检查,并做相关记录。

(七)、如果发生下列放射事件情形之一的,应当及时进行调查处理,如实记录,并按照有关规定及时报告卫生行政部门和有关部门:

1、诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上的;

2、放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量25%以上的;

3、人员误照或误用放射性药物的;

4、放射性同位素丢失、被盗和污染的;

5、设备故障或人为失误引起的其他放射事件。

 

二、北京友谊医院辐射性突发事件应急预案

(一)、总则

1、编制目的

依据国家及北京市的相关法律法规,为使本单位在发生辐射诊疗事故时,能迅速采取必要和有效的应急响应行动,保证医院及所属北京市环保局、北京市卫生局、北京市公安局和北京市放射防护所信息的畅通,组织医疗救援,对受伤人员进行妥善的医学处理,控制和减轻突发辐射事件造成的危害,保护工作人员及公众及环境的安全,特制定北京友谊医院辐射性突发事件医学应急预案。

2、编制依据

《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》、《国家突发环境事件应急预案》及《北京市突发公共事件总体应急预案》。

3、应急方针

以人为本,预防为主,防治结合;统一领导,分类、严格管理;及时相应,安全第一,充分利用现有资源。

4、适用范围

辐射性突发事件,是指由于辐射性物质或其他辐射源造成或可能造成公众健康严重损害的群体受辐射线超剂量照射突发事件。

我院辐射性突发事件可能有:(1)辐射源丢失、被盗;(2)辐射源失控而造成的意外照射;(3)射线装置失控所造成的辐射病或导致人员受到超过年剂量限值的照射。

本预案主要用于指导预防和处置发生在北京友谊医院内所使用的辐射源和射线装置所造成的辐射性突发事件

5、处置原则

5.1迅速报告原则;

5.2主动抢救原则;

5.3生命第一的原则;

5.4科学施救,控制危险源,防止事故扩大的原则;

5.5保护现场,收集证据的原则

(二)、组织机构及其职责任务

1、应急组织机构

北京友谊医院辐射性突发事件领导小组

组长:  名单略。

副组长:名单略。

成员:名单略。

2、各部门职责

医院辐射性突发事件领导小组负责组织、指挥医院内辐射性突发事件的医学应急准备和响应工作。

在辐射事故应急期间,组长任辐射事故应急总指挥,副组长(按所列名单的先后顺序)作为总指挥的替代人。

组长与副组长主要职责:(1)审批本院辐射事故应急预案;(2)决定本院辐射事故应急的启动和终止;(3)指挥和协调本院辐射事故应急组织体系种各部门的应急准备和响应行动。

疾控处:(1)负责制定本院辐射事故的应急预案以及其他相关制度并组织实施;(2)组织协调现场人员急救工作、上报工作等;(3)、负责书写辐射事故报告或总结。

医务部:负责协调本院辐射事故应急救治工作。

感染管理科科:负责信息上报(上报市环保局、卫生局等);负责监控、指导对废弃物的处理工作。

保卫处:上报市公安局,负责协助公安人员的调查工作。

医工部、:负责协助辐射防护所专业人员、环保局对辐射探测和事件调查工作。

急诊科:负责急诊抢救、诊治工作。

临床、医技科室:负责本科室辐射防护的管理及应急预案的制定和落实,一旦发生辐射性突发事件,必须在2小时内报告疾控处和感染管理科

(三)、辐射事故分级

1、特别重大辐射事故:Ⅰ、Ⅱ类辐射源丢失被盗、失控造成大范围严重辐射污染后果,或者辐射性同位素和射线装置失控导致3人以上(含3人)急性死亡。

2、重大辐射事故:是指Ⅰ类、Ⅱ类辐射源丢失、被盗、失控,或者辐射性同位素和射线装置失控导致2人以下(含2人)急性死亡或者10人以上(含10人)急性重度辐射病、局部器官残疾。 

3、较大辐射事故,是指Ⅲ类辐射源丢失、被盗、失控,或者辐射性同位素和射线装置失控导致9人以下(含9人)急性重度辐射病、局部器官残疾。 

4、一般辐射事故,是指Ⅳ类、Ⅴ类辐射源丢失、被盗、失控,或者辐射性同位素和射线装置失控导致人员受到超过年剂量限值的照射。 

(四)、应急响应措施

1、启动应急响应

北京友谊医院辐射性突发事件领导小组在接到下列情况并核实后,立即启动应急响应。

1.1内有人或医师报告有工作人员或病人接受了误照射或超时、超量辐射性照射;

1.2有医师报告发现有病人出现典型急性辐射病或辐射性皮肤损伤的症状;

1.3有人报告在一个未经获准或不受控制的地点发现了辐射源、辐射性材料或辐射性污染物件;

1.4有人报告某种物件可能含有辐射水平明显异常的辐射性物质;

1.5辐射源和辐射技术应用科室经过盘存发现其所使用或操作的辐射源、辐射性物质、辐射性污染严重的物件丢失或被盗。

北京友谊医院辐射性突发事件领导小组在接到报告后应迅速采取相应的医学应急响应行动,并向北京市环保局、北京市卫生局、北京市辐射防护所和北京市公安局报告。不得瞒报,并服从技术指导。

2、应急通讯响应

辐射性突发事件时,各级医学应急组织应立即启动辐射性突发事件医学应急通讯响应程序,保证通讯渠道畅通,保证辐射性突发事件的医学应急指挥、通知、报告、数据等信息资料快速、准确无误地传递,以便辐射性突发事件医学应急响应能够快速、有效地实施。

应急期间通讯联络原则是:各岗位任务明确、尽职尽责、联络渠道明确、固定;联络应及时准确,对联络内容要有记录;未经上级领导的同意,不得随意将辐射事件的相关情况向外界透漏。

3、指挥和协调

发生辐射事故应急响应时,辐射性突发事件领导小组负责指挥本院的辐射事故应急行动,综合协调应急组织内部以及与其他相关部门、单位的联系与行动。主要内容有:

3.1提出现场应急行动原则要求;

3.2调派相关人员参与现场应急指挥工作;

3.3协调相关部门实施应急支援行动;

3.4及时向有关部门报告应急行动的相关情况。

4、控制与缓解事件的措施

若发现伤员有不明原因局部皮肤红肿、呕吐、全身无力等症状时,应考虑有辐射性致病因素。各种类型X线机或大多数加速器,不会导致辐射性沾染。R源失控常常由于外照射引起严重的后果,甚至死亡。非密封源操作能够导致外照射或被沾染,内沾染不会导致严重的临床后果。

最为紧急和有效的控制缓解行动是,医工部和保卫处协同辐射防护所专业人员通过辐射探测和事件调查,设法寻找、追回到丢失、被盗或来历不明的辐射源、辐射性材料和辐射性污染物件,使其重新得到有效控制,同时防止事件的进一步扩大。

5、紧急辐射防护行动的实施

5.1 危险点的隔离和人员撤出

在应急响应中,凡探查到存在或可能存在明显辐射危险的地点(如存在强度较高的辐射源或污染严重的房屋、场所),则应立即实施暂时隔离,由保卫处负责现场的保护工作,并撤出其中的人员。

5.2 被污染人员、财物和现场的去污

在应急响应中,凡发现有人员、财物或场所受到辐射性物质污染,预防保健科应在辐射防护所专业人员的指导下,对所有人员进行去污。去污过程中产生的辐射性固体废物和废水,应由感染管理科负责组织人员妥善收集,以便做进一步处理或处置。要防止去污过程中产生的废物和废水进一步扩大污染。

5.3 伤员的医学处理

这是辐射性突发事件医学救援工作中所特有的任务。

5.3.1大多数受照病人可在本院急诊科进行处理,除关注病人的临床症状外,还应了解被救治人员的受照射情况,力求对其所受剂量做出合理估计。预防保健科负责请辐射损伤医疗专家到事故发生地对受损伤人员进行辐射损伤诊断。对体表、伤口及体内有辐射性物质污染者,应及时进行检查、诊断及必要的处理。

5.3.2严重病例需运送到专门医院(北医三院、307医院)治疗。

5.3.3对非辐射损伤伤员的救治

在辐射性突发事件中发生的非辐射损伤(如烧伤、创伤等)和疾病,其救治与一般医学救治无明显差别,可按常规程序和方法进行。

5.4 食物和饮水的干预控制

若发现食物或饮水受到明显的辐射性污染,则应在辐射防护所的指导下,由感染管理科和后勤管理中心负责对食物和饮水实施控制。

5.5 公共卫生防护和应急人员的防护

5.5.1对公众的防护

在辐射性突发事件时应对公众及时采取防护措施,由保卫处负责事故现场的保护,尽量避免或减少辐射对广大公众的照射。为此,预防保健科应在辐射防护所的指导下,指导公众采取适当的防护措施,如组织和指导服用抗放药、对呼吸道和体表进行防护、隐蔽或撤离,感染管理科负责指导相关人员对可能或已受污染的食物和饮用水进行控制、消除体表的辐射性污染等。

在辐射性突发事件时特别要注意对公共设施的保护,加强卫生防疫工作。

5.5.2 对应急救援人员的防护

在事故现场进行应急处理或抢救的人员,有可能受到较大计量的照射。对应急救援人员应及时采取相应的防护措施,控制应急救援人员可能接受的辐射照射。如采用应急照射控制水平和剂量限制原则,穿戴防护衣具,使用防护器械,实施计量监督,服用辐射损伤防治药,控制或减少工作时间等。

(五)、报告程序

1、实行辐射性污染突发事件逐级报告制度。

发生辐射意外事件的科室当事人报本科主任

                         ↓(2小时内)

                疾控处(8721/9171)、感染管理科(8484) 

(非工作时间报院总值班8217、8211)

                         ↓(立即赴现场调查了解)

                  ↙               ↘

北京市环保局(82565815)      主管院领导

宣武区环保局(83976748)    (非工作时间报值班院领导)

北京市卫生局(12320)

2、经医院辐射性突发事件领导小组核实后,立即向市市辐射卫生防护所、市卫生局、市公安局报告事故的事件、地点、原因以及当前所采取的措施。

3、留下事故报告人及事故负责人的联系方式。

(六)、事故的调查、处置程序

1、组织人员撤离现场,到安全地带;

2、派人到现场了解情况,同时向上级主管部门报告辐射性污染的情况。

3、负责安全保卫的组织封闭现场;消除可能导致辐射性污染突发事件扩大的隐患。

4、负责抢救的组织抢救、转运伤员。

5、组织事故消除后重建和环境保护;

6、组织进行总体善后处理

(七)、培训、演习

1、对医院辐射性突发事件领导小组成员的培训

应对辐射性突发事件相关知识进行培训。将辐射性突发公共事件预防、应急指挥、综合协调等作为重要内容,以增加领导小组成员应对辐射性突发公共事件的知识和能力。

2、对使用辐射性物质的科室的工作人员的培训

应对辐射性物质相关知识进行培训,将辐射性突发事件的预防、平时工作的职责、安全防护作为重要内容,以增加工作人员的责任感及保护自己及病人免受辐射危害的知识。

3、对其他工作人员及相关病人的培训

应对防护辐射性危害只是进行培训。将预防、自救与互救知识和技能作为重要内容,加强自救、互救和逃生的知识和技能。

4、演习

每年组织一次专业性或综合性的应急演习,做好领导小组与科室之间,科室与科室之间的协调配合及通信联络,确保各种紧急状态下的有效沟通和统一指挥。

应急演习包括准备、实施和总结三个阶段。通过应急演习,培训应急队伍、落实岗位责任、熟悉应急工作的指挥机制、决策、协调和处置的程序,识别资源需求、评价应急准备状态、检验预案的可行性和改进应急预案。

(八)、应急物资储备

根据医学应急任务的实际需要,医工部、急诊科和药剂科应配备必要的应急救援设备、药品和应急防护装备等。如铅衣、铅帽、铅脖套、铅手套等;应急救援药品包括现场急救用药(碘化钾等)和其他综合治疗用药等。

防护用品:铅围裙、铅帽、铅眼镜、铅围脖、铅手套、表面污染仪

(九)、资金保障

 

 三、北京友谊医院辐射应急报告程序

备注:北京市环保局电话:12369

      北京市卫生局电话:83970601

      宣武区公安局电话:63030671

 

 

 第三章 放射工作人员管理

一、北京友谊医院放射工作人员管理规定

为了加强对放射性同位素与射线装置放射防护的监督管理,保障从事放射工作的人员和公众的健康与安全,保护环境,促进放射性同位素核射线技术的应用与发展,根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》(国家环境保护总局令第31号)等法律法规,根据《关于加强放射工作人员个人剂量监测管理工作的通知》(京卫监字[2009]121号)和《关于贯彻落实<放射工作人员职业健康管理办法>的通知》(京卫监字[2009]113号)文件,本着“谁主管、谁负责,谁使用、谁负责,谁受益、谁负责,”的原则,特制定北京友谊医院放射工作人员管理规定。

(一)、本规定适用范围

所有在北京友谊医院内从事放射工作及相关工作的人员,包括正式工、合同工、进修医务人员、住院医、实习生。

(二)、主管机构及其主管科室

主管机构为北京友谊医院辐射安全防护委员会,由疾控处日常代理委员会协调对放射工作人员进行管理,相关科室具体负责本科室放射人员管理工作。

(三)、放射工作人员管理内容

1、放射工作人员信息确认    

2、体检

3、剂量监测

4、培训

5、放射工作人员证件管理

6、福利待遇

(四)、放射工作人员信息确认

1、每年毕业生新上岗放射工作人员由人事处确认,提前交疾控处审核。

2、进修医务人员由医务处确认,提前交疾控处审核。

3、每年住院医、实习生由教育处确认,提前交疾控处审核。

4、岗位调换人员由使用科室确认,提前交疾控处审核。

(五)、放射工作人员体检

1、体检分类

    1.1岗前体检:放射工作人员从事放射工作前必须进行岗前体检。

1.2岗中体检:长期从事放射工作的人员每两年进行一次体检。断续从事放射工作的人员须由主管部门或科室提前到疾控处备案,由疾控处按计划统一安排岗中体检。

1.3离岗体检:放射工作人员脱离放射工作后需进行离岗后体检。

1.4应急体检:当发生辐射安全事故后,由科室主任上报辐射安全防护委员会,疾控处将安排受到误照射的人员进行应急体检。

2、组织管理科室

感染管理科协调联系放射工作人员的体检,并保存其职业健康档案。疾控处对体检事宜进行审核。

(六)、剂量监测

    1、凡是从事放射岗位的工作人员都要进行剂量监测,监测周期不得超过3个月,一年不少于4次。

2、相关辐射科室指派一名辐射安全兼职管理员,定期在指定时间内收取、分发计量笔。收取计量笔后交感染管理科

3、由感染管理科统一对放射工作人员的计量笔进行管理,并保存监测档案。

(七)、培训

    1、按国家要求每两年进行一次培训,具体事宜根据北京市卫生局的安排。

2、各科室每年至少进行一次辐射安全防护培训,要求有记录和签到表。

(八)、放射工作人员证件管理

    1、各科室有人员调动、新进工作人员或科室长期从事放射工作的其他人员,须科室到疾控处提前备案。

2、从事放射工作人员必须持有放射工作人员证。

3、短期参与放射工作人员由主管部门向疾控处备案(包括实习生),没有放射工作人员证的进修医生不得从事放射工作。

4、由疾控处统一到北京市卫生局办理、更换放射工作人员证并保存其原件。

(九)、放射工作人员福利待遇管理

由相关部门按照国家法律法规对其进行管理。

 二、北京友谊医院辐射工作人员培训制度

为了加强放射性同位素与射线装置辐射防护的监督管理,为了预防、控制意外辐射事件的发生以及消除辐射所产生的职业病的危害,保护劳动者及公众的健康,根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《中华人民共和国职业病防治法》等法律法规,特制定肤色工作人员培训制度。

(一)、北京友谊医院辐射安全防护委员会的管理人员和各有关科室的放射管理员应当接受北京市放射防护所及北京市卫生监督所的辐射防护培训,遵守辐射相关法律、法规,依法组织院内辐射管理人员和辐射工作人员的辐射防护工作。

(二)、对辐射工作人员进行上岗前的辐射安全防护培训和在岗期间的定期辐射安全防护、定期卫生培训,普及职业卫生知识,督促劳动者遵守辐射安全防护、职业病防治相关法律、法规、规章和操作规程,指导辐射工作热源正确使用辐射防护设备和个人使用的辐射防护用品。各科室也应自己安排时间对接触放射源及使用射线装置的工作人员进行上岗前和在岗期间的辐射安全防护培训。

(三)、辐射工作人员必须接受岗前培训,并且在考核合格取得《放射人员工作证》以后,方可上岗。

(四)、培训内容应简而精,针对性强,并具有趣味性,应包括辐射安全防护的有关法律、法规,辐射工作人员应享有的权利和应尽的义务,以及针对辐射危害的特点的防护常识和医院辐射安全防护的有关规定。

(五)、每次培训要有记录:有签到,有影像资料,有讲课原稿。培训记录应妥善保管。

(六)、各科主任负总则,辐射管理员负责召集、督促本科室人员参加培训,要有记录。

(七)、辐射工作人员要加强学习,提高法律意识,依法行医,及时更新相关知识。

(八)、凡不按要求参加培训的辐射工作人员,必要时全院通报批评,所造成的损失由本人承担。

 三、北京友谊医院辐射工作人员职业健康监护制度

为了保障辐射工作人员的身体健康和辐射工作安全,根据《放射工作人员职业健康管理办法》和《放射诊疗管理规定》的要求,特制定本制度。

本制度所称放射工作,指在放射工作单位从事放射职业活动中受到电离辐射照射的人员。

(一)、放射工作人员应当具备下列基本条件:

1、年满18周岁;

2、经职业健康检查,符合放射工作人员的职业健康要求;

3、放射防护和有关法律知识培训考核合格;

4、遵守放射防护法规和规章制度,接受职业健康监护和个人剂量监测管理;

5、持有《放射工作人员证》。

(二)、放射工作人员上岗前应当接受放射防护和有关法律知识培训,考核合格方可参加相应的工作。培训时间不少于4天。

放射工作单位应当定期组织本单位的放射工作人员接受放射防护和有关法律知识培训。放射工作人员两次培训的时间间隔不超过2年,每次培训时间不少于2天。

放射工作人员上岗前,应当进行上岗前的职业健康检查,符合放射工作人员健康标准的,方可参加相应的放射工作。

放射工作单位不得安排未经职业健康检查或者不符合放射工作人员职业健康标准的人员从事放射工作。

(三)、放射工作单位应当组织上岗后的放射工作人员定期进行职业健康检查,两次检查的时间间隔不应超过2年,必要时可增加临时性检查。

(四)、健康体检原则上与我院职工体检同步进行,需增加的特殊检查项目,由辐射安全防护委员会通知有关科室。(

(五)、在填写职工体检表的同时,还应填写辐射人员手册。各科辐射防护管理员负责领取、发放辐射人员手册,并督促体检,按时收回手册,统一管理。

(六)、体检中若有不正常者应及时复检。新参加工作的辐射人员,必须到北京市指定的医疗单位体检(北京市职业病研究所)。

(七)、放射工作单位应当按照本办法和国家有关标准、规范的要求,安排本单位的放射工作人员接受个人剂量监测,并遵守下列规定:

1、外照射个人剂量监测周期一般为30天,最长不应超过90天;内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行;

2、建立并终生保存个人剂量监测档案;

3、允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。

个人剂量监测档案应当包括:

1、常规监测的方法和结果等相关资料;

2、应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。

放射工作单位应当将个人剂量监测结果及时记录在《放射工作人员证》中。

(八)、放射工作人员进入放射工作场所,应当遵守下列规定:

1、正确佩戴个人剂量计;

2、操作结束离开非密封放射性物质工作场所时,按要求进行个人体表、衣物及防护用品的放射性表面污染监测,发现污染要及时处理,做好记录并存档;

3、进入辐照装置、工业探伤、放射治疗等强辐射工作场所时,除佩戴常规个人剂量计外,还应当携带报警式剂量计。

(九)、放射工作人员脱离放射工作岗位时,放射工作单位应当对其进行离岗前的职业健康检查。

(十)、对参加应急处理或者受到事故照射的放射工作人员,放射工作单位应当及时组织健康检查或者医疗救治,按照国家有关标准进行医学随访观察。

放射工作单位对职业健康检查中发现不宜继续从事放射工作的人员,应当及时调离放射工作岗位,并妥善安置;对需要复查和医学随访观察的放射工作人员,应当及时予以安排。

放射工作单位不得安排怀孕的妇女参与应急处理和有可能造成职业性内照射的工作。哺乳期妇女在其哺乳期间应当避免接受职业性内照射。

(十一)、放射工作单位应当为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案。职业健康监护档案应包括以下内容:

1、职业史、既往病史和职业照射接触史;

2、历次职业健康检查结果及评价处理意见;

3、职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。

(十二)、在国家统一规定的休假外,放射工作人员每年可以享受保健休假2~4周。享受寒、暑假的放射工作人员不再享受保健休假。从事放射工作满20年的在岗放射工作人员,可以由所在单位利用休假时间安排健康疗养。

(十三)、不按要求进行体检者,后果自负。

 四、北京友谊医院辐射工作人员个人剂量监测管理制度

为加强辐射卫生防护管理保障辐射工作人员的健康和安全,根据《辐射工作人员健康管理规定》的要求,特制定本制度。

(一)、由北京友谊医院辐射安全防护委员会指定感染管理科(贾秀芳)负责为辐射工作人员建立个人剂量档案。辐射工作人员个人剂量监测工作的实施由北京市疾病预防控制中心辐射防护所负责。

(二)、凡从事或涉及辐射工作的人员都应当遵守辐射防护的法规和规章制度,工作期间必须佩戴个人剂量计,接受个人剂量监督。

(三)、各科室实行科主任负责制。指定专门辐射防护管理员负责个人剂量计的领取和发放,按照人名相对应下发至个人。

(四)、个人剂量计每三个月更换一次。每逢二、五、八、十一月最后一个工作日上午由各科管理员收回,交辐射安全防护委员指定科室,不得延误更换。

(五)、各科室辐射防护管理员要认真做好收、发记录。

(六)、由辐射安全防护委员会指定科室负责到北京市辐射防护所更换个人剂量计,于三、六、九、十二月的第一个工作日领取剂量计,次日发送至各科室,并有记录。

(七)、辐射人员要将个人剂量计佩戴于白大衣领角处。凡不能按规定佩戴或遗失,不交回剂量计者扣发个人奖金。

(八)、剂量监测结果由感染管理科建立档案并反馈各有关科室。

(九)、各科室辐射防护管理员应督促辐射工作人员做好剂量监测,应向不按要求监测的人员做好解释工作。拒不佩戴者,后果自负。

(十)、凡经北京市辐射卫生防护所检测后外照射个人剂量监测值超标者,由医院辐射安全防护委员会指定科室通知到相关科室及本人,并认真调查核实,相关人员认真填写附表,由委员会指定科室签字盖章后在规定日期内上报北京市辐射防护所。不得逾期、隐瞒不报或弄虚作假。

(十一)、对违反操作规程,违反防护条例,甚至造成人员损伤或发现辐射性事故、隐患事件,所在科室应当及时向北京友谊医院辐射安去防护委员会报告,隐瞒不报将受到严肃处理。

五、放射工作人员大剂量核查工作制度

(一)、感染管理科接到剂量监测报告后,检查是否有剂量超标情况。

(二)、如有超标的情况,感染管理科通知疾控处,同时通知超标本人,按要求填写“北京市放射工作人员外照射个人剂量检测大剂量核查登记表”,并且要求科室负责人审核签字。

(三)、超标科室向感染管理科提供书面材料,说明超标的原因和整改措施。

(四)、感染管理科审核相关材料后,提交疾控处,疾控处加盖公章后,由感染管理科一周内寄回北京市CDC。

(五)疾控处向院领导汇报相关情况。

 

 第四章 放射场所、射线装置管理

一、放射性同位素及射线装置使用质量控制检测制度

为提高医用辐射相关物品诊断、治疗的质量,保障受检者、放射工作人员和公众的健康与安全,根据《放射性同位素与射线装置放射防护条例》,制定本规定。

(一)、完善各项制度

1、各辐射科室按照要求制定完善的工作操作流程、明确的岗位职责。

2、完善应急预案、辐射防护规定、培训计划。

(二)、质量控制

1、各辐射相关科室必须按照医院分级管理标准要求,建立科室质量保证组织和制订本单位的X射线诊断质量保证方案(下称“质保方案”),质保方案的实施情况作为医院评审和辐射相关科室考绩的重要依据。

2、使用X射线诊断的相关科室,应建立各X射线检查系统的评片标准和严格的评片制度;废片及重拍片要有记录,并作出原因分析;提出改进措施。

3、射线装置的诊断报告书写的内容和格式由医疗单位制定出一定的规范,并有审定和签发制度。市(地)级以上医院放射科的诊断报告必须由主治医师以上的人员或主任授权的高年资住院医师签发。

4、辐射相关科室应有质量保证工作的各种记录、质量控制检测胶片等资料。至少保存五年,并定期进行分析和评价。

5、购置射线装置时,应根据拟开展的诊断、治疗项目,对射线装置提出明确的要求。在设备订购合同上,应对防护及影像质量性能指标,安装调试及验收检测提出要求。

6、使用射线装置前应由生产厂家或通过考核合格持有省级以上卫生行政部门签发的资格证书的专业技术人员安装。生产单位应提供产品合格证,安装者出具安装调试报告。

7、县级以上人民政府卫生行政部门对使用中的射线装置,应每年进行一次状态检测。设备进行重大维修或更换零部件后,必须进行验收检测,达到规定的指标方可继续使用。X射线诊断科(室)应对成像设备及器材定期地进行稳定性检测。

8、应将X射线诊断设备的订购合同、产品说明书、各种检测和维修记录建立档案并长期保存。

9、医用物理人员负责质量控制检测工作。

10、对于放射源同位素的使用应该严格执行登记制度,使用过程及废物处理要有详细记录,并且当事人应该签字。

(三)、培训

1、从事辐射相关的工作人员,必须具有相应的专业技术和文化水平。必须掌握放射防护技术和管理法规知识,并经县级以上人民政府卫生行政部门指定的机构考核合格。

2、辐射科室所有工作人员应根据其在质量保证方案中所负的责任,接受相应的专业培训。

 二、北京友谊医院医用射线装置检修维护制度

为了加强对射线装置放射防护的管理,保障从事放射工作人员和公众的健康与安全,保护环境,同时保证医院的正常运转,根据国务院颁布的《放射性同位素与射线装置放射防护条例》及国家环保局颁布的《放射性同位素与射线装置安全许可办法》等相关法律法规,特制定北京友谊医院放射防护管理制度。

(一)、各科室医疗设备出现故障,及时报告医疗设备维修组,一般小型设备由科室直接送维修组修,大型医疗设备由维修员到科室修理。如果射线装置有特定维护要求的,按照特定要求执行。

(二)、维修人员按照设备类别分工协作,严格执行责任制,保证设备正常运转。一般故障一天修好,当天不能修好的应及时向使用科室解释说明。一周不能修好的要报告组长,组织会诊;半月内不能修好的要报告科长,由技术总负责人组织会诊或决定外送修理。

(三)、设备维修要进行维修纪录,贵重医疗设备须建立维修档案。

(四)、维修员进行查房巡检,发现问题及时处理。一般科室四周一次,重点科室一周一次或一周两次。

(五)、各科室需对医疗设备进行日常的维护和保养,如有问题应及时通知医学工程部进行处理。

(六)、对有关医疗设备的技术改造,必须事先写出书面报告,交医学工程部审批,大的技术改造须由使用科室和医学工程部共同确认并报院领导批准方可执行。

(七)、医疗设备如需更换价格较高的零配件时,应及时按规定报告相关领导审批。

 三、北京友谊医院手术室辐射安全管理办法

(一)、编制目的

为了保障从事放射工作的人员和公众的健康与安全,保护环境,为了加强对放射性射线装置安全和工作人员防护的监督管理,促进射线装置的安全应用。

(二)、编制依据

1、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)

2、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》(国家环境保护总局令第31号)

3、《放射诊疗管理规定》

4、《放射工作人员职业健康管理办法》

(三)、使用范围

北京友谊医院手术室

(四)、管理原则

1、属地管理

2、科室负责人为科室的辐射安全第一责任人

(五)、管理措施要求

1、射线装置的操作人员和放射源手术的术者必须持有放射工作人员证,按照放射工作人员的管理办法进行管理。

2、在放射源手术过程中,由核医学执业医师进行辐射监测。

3、参与手术的所有工作人员都必须佩带必要的辐射防护用品。

4、正常情况下,参与手术但非放射源及射线装置操作的人员在射线装置工作时和离子源植入时必须站在防护设施(如铅屏风)的后面,待结束带有射线的操作后,方可解除防护。

5、科室定期将参与需佩戴计量监测计的工作人员名单上报疾控处,疾控处审核后派发剂量监测计,并由科室指定专人对剂量监测计进行管理。

6、在一年剂量评价的周期中,专人专笔,不得多人佩带一个剂量监测计。

7、如发生辐射安全事件,科室负责人须立即上报疾控处及相关部门。

(六)、罚则

违反以上规定,根据情况对当事人及科室进行处罚。

 第五章 放射源管理

一、北京友谊医院放射源使用登记制度

为了加强对放射性同位素的监督管理,保障工作人员和公众的健康与安全,促进放射性同位素的应用与发展,根据《放射性同位素与设想装置安全和防护条例》特制定本制度。

(一)、使用放射性同位素的科室必须报本院辐射安全防护委员会备案。

(二)、不得使用超出辐射安全许可证及放射性药品转让审批范围的放射性药品。

(三)、购买放射性同位素必须按照国家有关规定的程序来进行。购买前必须由科室科主任核实认可后订货。

(四)、收到放射性同位素后,相关负责人必须核查订货、货单及实际货品的剂量、剂型、品种和剂数是否一致,保留货单,并做现场登记。

(五)、使用放射性同位素的人员必须具有符合国家规定的条件。

(六)、贮存、使用放射性同位素时每次都要进行登记、检查。领取放射性同位素时应该做登记。使用前需严格的3查7对,使用剂量必须精确测量,并详细的登记。

(七)、因故未使用的放射性同位素,应按要求做相应的处理,对放射性同位素的去处做登记。

(八)、放射性废物按照国家的相关规定进行处理,同时详细登记记录。

(九)、如果发生辐射事故,必须在2小时内报告本院辐射安全防护委员会,并做登记。

二、粒子源使用管理规定

为了加强辐射污染防治工作,预防和减少辐射污染事故危害,有效控制辐射污染事件的发生,切实保障粒子源的安全使用,维护职工、患者的身体健康,根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》特制定本制度。

(一)、粒子源工作的许可

1、按照国家的法律法规需办理粒子源使用的许可证件。

2、严格遵守许可证规定的使用范围,不得超过许可证上规定的最大使用量。

3、定期对粒子源的使用情况进行申请审批和备案。

(二)、个人监测与辐射环境检测

1、对于由于工作需要接触粒子源的工作人员在工作中必须佩戴放射剂量计,对接触的辐射量进行监测并定期检测。

2、粒子源手术室应该固定,使用完毕后应该对场所进行检测。

(三)、机构管理与操作人员培训

1、医院成立辐射安全委员会。

2、按照相关规定定期进行辐射安全方面的环保专业培训,内容为:辐射安全知识、放射安全管理制度和事故应急处理等。

(四)、粒子源使用流程

1、拟进行放射性粒子治疗的患者,需经核医学科会诊,共同制订治疗计划。

2、由核医学会诊医生负责向指定的放射性药房按照处方量预订放射性粒子。

3、放射性药房要在确定手术当日提前至少1小时送货,核医学科接收时要检查放射性粒子的质量、数量并测量剂量。

4、核医学科中心手术室对粒子源手术进行登记记录,并保存记录。

5、核医学科负责手术过程的放射性防护,监测是否有遗漏。治疗结束后,核医学科医生负责对环境进行污染监测,避免遗漏污染环境。

6、治疗结束后,手术医生、中心手术室负责人与核医学医生一起核对植入粒子数量,手术医生签字确认。

7、对剩余的放射性粒子,点清数量,置原包装内即刻退回放射性药房,不得过夜。植入粒子数量与剩余退回的粒子数量之和应当等于送货量。

(五)、日常安全管理制度与事故应急响应措施
     1、各相关科室建立管理制度,并明确相应责任人。
     2、制定粒子源使用操作程序,责任到人。
     3、制定应急预案,对各类事故的应急响应程序要落实到责任人。

 

 

第六章 安保措施

一、北京友谊医院辐射安全保卫制度

为了保障从事放射工作的人员和公众的健康与安全,保护环境,为了加强对放射性同位素、射线装置安全和防护的监督管理,促进放射性同位素、射线装置的安全应用,根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)、《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》(国家环境保护总局令第31号)等法律法规,特制定北京友谊医院辐射安全保卫制度。

(一)、凡使用放射源,设计、安装、使用X射线机或相关射线装置均应符合国家有关标准,按程序报请国家有关部门审批后方可进行。     

(二)、凡从事放射性工作的人员,必须持有《放射人员工作证》,无证和证件失效者不准工作。     

(三)、院内凡从事与放射性同位素和射线装置有关的工作科室必须指定放射防护操作规程,对工作人员定期进行放射防护知识的教育,对准备从事同位素和射线装置有关的人员必须进行上岗培训。

(四)、直接参加X射线操作人员,按照国家有关规定进行体检,凡有禁忌症者不得从事放射性工作。     

(五)、放射性同位素应存放在专用的安全贮藏处所,不得与易燃、易爆、腐蚀品存放在一起,并由专人负责保管,严格收支帐目,防止差错和丢失等事故。     

(六)、严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度,不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射;

(七)、在放射性工作室门口,放射性物质和放射源贮存处及其包装容器上设置明显的放射性危险标志,便于寻找,无关人员严禁进入。     

(八)、进行操作前要做好准备,确保操作安全。

(九)、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时,应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则,有明确的医疗目的,严格控制受照剂量;对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护,并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。

(十)、从事X射线的工作人员,应具备放射卫生防护基本知识,在工作前后做好个人卫生防护,工作时必须按规定穿戴好防护用具,如白布工作服、口罩、胶皮手套、铅围裙、铅手套、铅眼镜等,工作结束后做好个人清洁工作。要养成良好习惯,不在工作场所进食、饮水,不用嘴吹、吸放射性物质。     

(十一)、操作射线人员必须严守操作规程,熟悉和掌握操作技巧,达到操作)准确敏捷,减少照射时间,从而达到安全防护的目的。     

(十二)、放射诊疗工作人员应当严格按照放射治疗操作规范、规程实施照射;不得擅自修改治疗计划;

(十三)、放射诊疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况,发现偏离计划现象时,应当及时采取补救措施并向本科室负责人或者本机构负责医疗质量控制的部门报告。

(十四)、开展核医学科室,应当遵守相应的操作规范、规程,防止放射性同位素污染人体、设备、工作场所和环境;按照有关标准的规定对接受体内放射性药物诊治的患者进行控制,避免其他患者和公众受到超过允许水平的照射。

(十五)、从事放射性的工作人员,应间断的进行工作,不要连续工作多日,一天中也不要连续工作时间太长。     

(十六)、日常工作中应注意门窗、水电安全、放射性同位素及射线装置使用安全,操作中注意防护。

(十七)、各放射相关部门根据本院放射防护委员会所赋予的职责,切实做好相关工作。

(十八)、对违反本规定的科室和个人视结果轻重给予批评,产生不良后果,情节严重的,根据国务院颁布的《放射性同位素及射线装置防护条例》予以处罚。

二、北京友谊医院预防意外辐射的安全措施

为了加强对放射性同位素与射线装置的监督管理,保障从事放射工作的工作人员、病人、病人家属及公众的健康与安全,保护环境,根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规,特制定本规定。

(一)、开展辐射相关工作的人员必须持证上岗,严禁无资格人员进行辐射性操作,必须接受辐射防护培训;

(二)、各辐射相关科室必须建立健全放射性同位素保管、领用和消耗登记等制度,加强岗位责任制,发现问题及时处理.

(三)、医师要认真执行首诊负责制,预约病人前仔细审阅申请单,在申请检查项目不明的情况下,根据检查目的,确认检查项目;

(四)、认真了解病人的病史详细对病人及家属交代注意事项和准备工作;

(五)、认真负责严格按照操作规程来操作,在进行辐射性检查或治疗前,要认真核对病人姓名、检查(治疗)项目、检查(治疗)部位、检查(治疗)的目的和要求;

(六)、需要对病人或家属进行辐射防护的,必须按照相关规定,对其进行防护;

(七)、认真填写操作记录并仔细对操作进行核对;

(八)、凡从事放射性同位素工作的人员,应具备放射卫生防护基本知识,在操作前后应作好个人卫生防护.按照相关规定佩戴相应的个人防护、辐射监测用品.

(九)、使用放射性同位素的科室,必须按现行放射卫生防护有关的规定和要求,制定“三废”的技术处理、排放、运输和贮存等方案,并报辐射安全防护委员会.
    (十)、放射性“三废”的贮存和处理应有专人负责.贮存、处理的情况应分别记录,并建立档案长期保存. 

(十一)、如果发生意外辐射事故、放射源被盗、丢失等事故时,必须在2小时内及时报告医院辐射安全防护委员会,同时对事故进行记录,协助上级的调查。

 第七章 放射性废物管理

一、北京友谊医院辐射性废弃物管理规定

(一)、目的

为预防因放射性废弃物处理不当产生放射性污染事故,保障公共健康,根据国务院国家环保局1987年07月16日《城市放射性废物管理办法》、《放射性同位素与射线装置放射防护条例》和中华人民共和国卫生部2002年颁布的《医用放射性废物管理卫生防护标准》(GBZ133-2002)规定,环境保护部门对废水、废气、固体废弃物处理进行审查和验收,并实施监督监测。特制定北京友谊医院放射性废弃物规范管理制度和管理程序。

(二)、废弃物管理的基本原则

1、废弃物管理应以安全为目的,以处置为核心。

2、废弃物管理设施或实践应保证操作人员和公众所受到的照射量不超过国家规定的相关标准。

(三)、主要措施

1、放射性废物处理方案制订的目的在于防止有害的放射性废物,对患者、工作人员和环境可能造成的污染,降低非随机效应,限制随机效应的发生几率。

2、凡具有放射性废弃物的各科室要上报院放射防护委员会备案。

3、处理方案要全面保证患者、工作人员和环境的安全。放射性废物处理应保证工作场所及环境不被污染和辐射。

4、气体放射性废物通过通风橱,将放射性气体废物经过活性炭过滤后排放。

5、固体放射性废物中,超短半衰期废物(最长半衰期8天)放置于铅桶中,铅桶顶盖写标签,标签内注明,铅桶启用日期和封闭日期。铅桶封闭后,在开口处贴封条,封条,由科室防护负责人签名、签时间。至少贮存50个半衰期以上,经环保部门测量辐射剂量符合要求后,申请豁免后按一般医用废物处理。

6、治疗用短半衰期药物89Sr产生的废物要单独存放,存放方式与处置原则与上述相同。但是标签上需要标明核素品种。

7、核医学科有用于衰减校正的133Ba放射源2枚,是固定在SPECT内的,非专业人员难以得到,专业人员得到也对设备的完整性有破坏。采取的安全保障措施为保障设备安全措施相同。其一旦退役,将按照规定申请退役,办理相关手续后,移送城市废旧放射性源贮存库贮存。

8、所有放射性废弃物都要放置在,有放射性防护的专门贮存场所,并有放射性标识。

9、每批放射性废弃物都要注明物品名称,活度,体积(可估算)废弃日期。科室要有登记记录,专人管理。

10、若须处理,该科室先打报告给北京市环境保护局审批。报告内容:所属医院部门,核素名称,活度,估算体积、质量,废弃时间长度。将报告交医务部审批,盖章。由后勤管理中心负责交北京市环境保护局(北京西城车公庄路14号)邮编100044。

11、待北京市环境保护局来院对放射性废弃物检测后才能处理。检测记录由后勤管理中心保存。放射性废弃物由环保局处理。任何个人或科室不得擅自处理。