城镇职工及城乡居民医保年度内费用报销比例及标准 就医指南
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医保政策

城镇职工及城乡居民医保年度内费用报销比例及标准

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一、城镇职工医保费用报销比例

城镇职工基本医疗保险报销比例

参保状态在职退休
不满70岁70岁以上
门诊起付线1800元1300元
报销比例70%(社区医院报销90%)85%(含补充15%)(社区医院报销90%) 90%(含补充10%)
一个自然年内封顶线2万元
普通住院起付线一年自然年度内首次住院1300元,以后每次650元
统筹基金(一个自然年度内最高支付限额10万元)三级医院起付线-3万元以下85%95.5%(含补充4.5%)
3-4万元以下90%97.0%(含补充3%)
4-10万元95%98.5%(含补充1.5%)
大额互助金(一个自然年度内最高支付限额为40万)超出统筹基金支付最高限额10万元以上的部分,在职人员报销85%;退休人员报销90%
急诊留观按住院医疗费用报销,需持社保卡结算

二、征地超转人员报销比例及政策

(1)报销比例同城镇职工。

(2)门诊就医实行基层首诊制度,在基层定点医疗机构插社保卡转诊后方可到自己选定的医院及A类(我院为A类定点医疗机构)、中医、专科等定点医疗机构持卡结算实时报销。转诊有效期最多180天。


三、城乡居民报销比例及政策

根据《北京市人民政府关于印发〈北京市城乡居民基本医疗保险办法〉的通知》(京政发〔2017〕29号)和《北京市人力资源和社会保障局印发〈北京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则〉的通知》(京人社农合发〔2017〕250号)文件要求,原北京市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一为城乡居民基本医疗保险管理。

(1)门诊报销比例:起付线在一级以下医院、二级以上医院分别计算。


医院级别
一级以下二级以上
起付线100元550元
比例55%50%
封顶线4500元

(2)住院报销比例:


医院级别
一级以下二级三级
起付线300元800元1300元
比例80%78%75%
封顶线25万


注1:在我院就诊城乡医保患者:学生儿童起付线减半(650元),其他人员一年内第一次1300元,再次及之后650元。

注2: 区医院、区中医院等区属三级医疗机构住院报销比例为78%。

(3)城乡老年人和劳动年龄内居民门诊就医实行首诊制度,在基层定点医疗机构或区属定点医疗机构插社保卡转诊后方可到自己选定的医院及A类、中医、专科(我院为A类定点医疗机构)等定点医疗机构持卡结算实时报销。转诊有效期最多180天。

(4)城乡居民特殊病按照城镇职工办法管理,截止日期为当年12月31日。

(5)城乡居民生育费用按照生育保险政策实施。


四、报销类别及一般报销标准

医疗收费项目(药品、诊疗项目和服务设施)根据医保报销类别可分为甲乙丙三类,其中甲为无自付,乙为部分自付,丙为全自付。

药品:有自付,自付比例一般为10%,少数为20%、50%。

检查和治疗(单项>200元):彩超、超声心动、CT、磁共振、ECT检查等个人先负担8%再纳入报销。

贵重材料(单项>500元):先自付30%再纳入报销。


五、开具药量

请您不要要求医生超量开药和提前开药(提前开药时间为三天)。依据《处方管理办法》开药量规定:急诊3天、门诊7天,行动不便者14天。患有下列十种疾病:高血压冠心病糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神类疾病、癌症、脑血管病、前列腺增生且病情稳定长期服用同一种药物的,可开30天药量。

首都医科大学附属北京友谊医院

医疗保险办公室