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【友谊科普】有这么一类人,麻醉风险比常人高很多……

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在当下,“以瘦为美”已经成为了很多人的审美取向,“减肥”始终是一个超人气话题,不仅生酮、断食、吃药等各种减肥“流派”层出不穷,由肥胖引发的生理和心理问题也非常常见。

麻醉是什么?想必有很多网友都体验过。

开颅、开腹手术一般需要全身麻醉,阑尾炎、剖宫产手术仅用椎管内麻醉就够了,至于点痣、祛斑这样的治疗一般使用的是表面麻醉技术……

可以说,麻醉的方式有很多种,在医疗场景中的用途也非常广泛,但都是和其他科室的医疗手段一起为患者解决问题。

当然,麻醉也是有风险的,绝不是“睡一觉”那么简单。术前让患者和家属签署的那张风险告知书可不是流于形式,里面的每一条都是有可能出现的。

具体的麻醉风险会因个人的身体条件、病情和麻醉方式的不同而不同,但整体上有一类人,他们的麻醉风险要比常人高很多。这类人就是肥胖病人。一般说来,BMI(身体质量指数,体重除以身高的平方)大于30的人,就是肥胖病人。那么,肥胖病人的麻醉风险为什么会增大呢?又要如何避免呢?我们来详细看一看。

在了解麻醉的具体风险之前,我们需要知道麻醉的目的是什么。

首先,麻醉是为了让病人安全舒适地接受有创性手术。简单来说,就是阻断病人在手术时的疼痛感觉,缓解或消除他们的焦虑和紧张。病人不做麻醉就做外科手术,小伤或许可以忍一忍,但大手术绝对做不到。其次,麻醉的第二要务就是满足医生做手术的需要。比如,使用肌肉松弛药物降低病人的肌肉张力,便于医生更好地进行术中操作。说白了就是肉紧和肉松的问题,如果需要切开的组织非常紧,医生就很难切,会严重影响手术进度。

麻醉有很多种,简单而言,可分为全身麻醉和局部麻醉。

顾名思义,全身麻醉是使用麻醉药物使病人完全失去意识后,再进行手术治疗,简单说就是用药物抑制病人大脑的神经中枢,让他不知道疼。局部麻醉则是通过阻滞支配身体某一部位的神经,从而在无痛的情况下切除较小的病变,换句话说就是局部阻断疼痛信号,够用就行。接下来我们就看一看,肥胖病人在不同的麻醉技术下,风险是如何变大的。

肥胖病患者做全身麻醉有什么风险

全身麻醉可以简单地分为非插管全麻和插管全麻。

1.非插管全麻

非插管全麻是指在使用麻醉药物使病人失去意识后,不需要气管插管的麻醉。无痛胃肠镜的使用的就是保留病人自主呼吸的非插管全麻技术。

人呼吸时空气是从鼻腔进入后鼻道,通过舌根和咽后壁之间的呼吸通道进入肺内。正常状态下,人体口腔内的软组织会保持一定的肌肉张力,从而保证它们紧贴在骨骼上,为空气流通留出足够的空间。

但人在全麻状态下会失去意识,口腔内软组织的肌肉张力会明显减弱,松弛下来的软组织有可能堵塞呼吸通道,继而导致人体缺氧。

为了防止全麻后病人缺氧,医生会在麻醉前预先给病人吸入纯氧替换肺内的空气,以达到增加氧储备的作用。而且病人一旦发生呼吸通道闭塞,医生就要通过托下颌、面罩给氧、手控辅助呼吸等措施来帮助病人吸氧并恢复自主呼吸。

另外,从病人清醒状态到失去意识直至手术开始这段过程叫麻醉诱导,它的任务是使病人达到手术或治疗所需要的麻醉深度。通常情况下,非插管全麻病人需要使用镇静药物和(或)镇痛药物就可以完成诱导。

以上这些操作对于体重正常的病人一般来讲都没什么问题,但对于肥胖病人来说,就要困难许多。

首先,因为肥胖病人的脖颈和胸部的皮下组织里堆积了大量脂肪,会使呼吸道变窄,肺内容量变小,所以即便给他们吸入了纯氧,他们发生呼吸通道闭塞的风险也依然很高,耐受缺氧的时间也更短。而且他们过粗的脖颈,也无法让医生有效地托起下颌辅助呼吸,从而导致严重的缺氧风险。

其次,肥胖病人常合并有心脑血管疾病和高血压,这样的患者在麻醉诱导之后,因为血管弹性的降低,更容易发生低血压,同时又有可能因手术刺激而导致血压骤升。过山车式的血压波动增加了他们发生脑梗塞或脑出血的风险,同时也增加了心肌缺血的风险。

2.插管全麻

插管全麻是指需要进行气管插管的全身麻醉。

气管插管时需特殊的工具辅助——将一根气管导管从口部或鼻部插入病人的气管中,病人术中不需要自主呼吸,而是由专用的呼吸机通过气管导管,按一定的频率将一定量的氧气输送至病人的肺内,以保障氧气供应。

当然,以上这些操作都是在病人麻醉以后进行的,病人自己是完全感觉不到的。

气管插管是非常强烈的刺激,因此插管全麻时麻醉诱导的用药就更加复杂,除了使用非插管全麻时采用的镇静药物外,还需要使用肌肉松弛药物和阿片类镇痛药物抑制插管时的不良反应。

也就是说,插管全麻麻醉诱导的深度要明显大于非插管全麻。

对于体重正常的病人,麻醉诱导后,医生很容易通过喉镜看到他的声门,然后顺利地把气管导管插入气管。而对于肥胖病人来说,首先,他们口腔内的空间被脂肪挤压得非常狭小,有些人甚至无法通过喉镜看到声门,这给插管带来了非常大的困难。在麻醉诱导后,有些人甚至因为无法成功插管而导致了非常严重的终身后遗症,严重者甚至因此死亡。其次,术中需要持续或间断给予插管全麻的病人麻醉药物以维持合适的麻醉深度,麻醉药物剂量大多是根据体重计算。

肥胖,特别是极度肥胖的病人,如果根据他们的实际体重来使用麻醉药物,势必会导致麻醉过深,容易在术中出现低血压等不良事件,而在术后又出现苏醒时间明显延长等问题。若根据肥胖病人的校正体重给药,又可能出现术中麻醉深度过浅。

好在现在大部分医院的麻醉科都配备了先进的麻醉深度监测仪器,可以很好地帮助麻醉医生判断病人的麻醉深度。

肥胖病人做局部麻醉有什么风险

除全身麻醉外,还可以根据手术部位选择局部麻醉,具体方式有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、椎管内麻醉和神经阻滞麻醉等。

1.椎管内麻醉

做过剖宫产的宝妈们可能深有体会。麻醉医生在产妇后背上穿刺成功后,会给予一定量的局麻药物,很快产妇的整个下半身就不能动了,腿也不像是自己的了,手术开始后不久宝宝就被取出来了,这种麻醉方式就是椎管内麻醉。

椎管是脊柱上的潜在管道,其内部主要是脊髓和神经。神经是有效传递痛觉的通道,所以与全身麻醉直接阻断大脑里的中枢神经不同,椎管内麻醉阻断的是椎管里的神经,以使相应阻滞节段支配的区域在手术时无痛觉。

一般下腹部和下肢手术多在腰椎2~3节或34节的间隙来进行穿刺,从而注射麻醉药物。胸部或上腹部手术所选取的节段,主要是根据手术部位的神经分布节段来决定的。患者多采用侧卧位进行穿刺,坐位穿刺的比较少,但也可以做。

2.神经阻滞麻醉

神经阻滞麻醉是使用穿刺针穿刺至阻断支配某一区域的神经部位后,注射一定量的局麻药,使疼痛信号的传导受到抑制,手术时无任何痛觉的一种麻醉方式。

以上这两种麻醉都需要麻醉医生根据解剖结构在病人的体表做精确定位,然后再进行穿刺,需阻滞的神经必须被局麻药物紧紧包围着才能起到良好的麻醉效果。

这对于体重正常的病人通常不是什么难事,但对于肥胖病人,由于他们脂肪层较厚,体表定位就比较困难,可能需要多次穿刺才能成功,因此也更容易出现损伤,比如反复穿刺导致的局部疼痛及误伤神经导致的功能障碍等。

更为极端的是,椎管内麻醉时使用的穿刺针的长度为10厘米,有些肥胖病人背部的脂肪层厚度超过了10厘米,因此无论如何穿刺都不能成功完成椎管内麻醉。对于这样的病人,只能给他们进行同样风险较高的全身麻醉,所以说肥胖病人真是太难了。

3.局部麻醉后的其他风险

局部麻醉需要将局麻药注射至神经周围,但神经周围有很多血管,因此,有将局麻药物注射入血液导致局麻药中毒或者过敏的风险。

当有严重的局麻药中毒或严重过敏反应发生时,可能需要开放较粗大的外周静脉迅速补充液体,并进行气管插管,以维持病人呼吸和循环功能的稳定。

与正常体重的病人相比,给肥胖病人进行这些操作的失败率更高。

如何降低肥胖病人的麻醉风险

为了解决肥胖病人更高的麻醉风险问题,最根本的方法就是降低体重。显然,控制饮食和适当的运动都是必不可少的,对于极度肥胖的病人,还可以选择“减重手术”。

如果肥胖病人在减肥还没成功时要做其他手术,应选择大型三甲医院。最好选有做减重手术能力的三甲医院,因为那里的外科医生和麻醉医生处理肥胖病人的经验更加丰富,可以将相关风险降至最低。

麻醉科


 

 


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首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科于1954年由新中国麻醉领域创始人之一,留法归国的谭惠英教授创建,是北京最早以独立科室存在的麻醉科之一。继任领 导为我国著名麻醉学专家、曾任中华医学会麻醉学分会主任委员及名誉主任委员、首都医科大学麻醉学系主任李树人教授。现任领导为中华医学会麻醉学分会气道管 理组副组长、中国医师协会麻醉分会常委田鸣教授。

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