近年来，随着PCI（经皮冠状动脉介入治疗）技术的快速发展，该治疗手段已经逐渐成为大多数冠心病患者的首选方法。然而，由于PCI治疗时需要使用造影剂，而造影剂会加重患者肾脏的负担，对于肾功能不全的患者来说具有一定风险，因此很多相关疾病患者无法接受PCI治疗，丧失了宝贵的治疗机会。

为了解决这个问题，我院心内科主任医师赵慧强团队积极开展血管内超声指导下“零”造影剂的PCI技术，并取得了突破性进展。近日，赵慧强团队成功为2例合并严重肾功能不全的复杂高危冠心病患者，实施了“零”造影剂PCI治疗。目前，两位患者心绞痛症状明显缓解，肾功能无恶化，恢复良好，均已出院。

最近几周，64岁的张女士因心绞痛频繁发作，严重影响了日常生活。在家人的陪同下，她来到我院心内科就诊。医生了解到张女士患有严重的肾功能不全，既往曾有心肌梗死病史。1年前她曾于其他医院行冠脉造影，显示冠状动脉的三支主要血管都出现了严重病变，并伴有钙化，其中右冠状动脉完全闭塞。但当时因考虑到患者肾功能不全，使用造影剂会增加肾功能恶化的风险，所以未行PCI治疗。

入院后，医生为张女士行心电图检查，发现她存在大面积的心肌缺血，同时肾功能恶化程度加重，肌酐上升到379.9μmol/L（女性正常值44-97μmol/L），肾小球滤过率17.24mL/min/1.73m2（正常值90-120mL/min/1.73m2），同时合并心功能不全，射血分数只有46%(正常值≥55%），中度贫血。

心内科主任医师赵慧强、副主任医师高翔宇多次查房讨论，为她调整药物，强化治疗，但心绞痛症状控制不理想，只能考虑血运重建。由于其肾功能极差，不管是外科手术还是PCI治疗，均存在极大的肾功能恶化风险，术后可能会需要长期透析治疗，影响患者的生存质量。如何解决这一困境？经过反复考虑，赵慧强团队决定为患者进行血管超声指导下的“零”造影剂的PCI。

经过认真讨论和充足的术前准备，手术团队制订了治疗方案：为减轻患者肾脏的负担，仅对左冠状动脉进行造影检查，并在术前与术后实行水化，以减少造影剂在体内停留的时间；术中采用血管内超声指导，而不使用造影剂进行PCI，必要时植入IABP（主动脉内球囊反搏）。

手术过程中，赵慧强带领团队仔细操作，仅用了不到10mL造影剂就完成了造影检查。经检查发现，患者除了原来的右冠状动脉闭塞外，其左冠状动脉回旋支较小狭窄程度90%、左冠状动脉前降支粗大狭窄程度80%-90%。随后，手术团队利用血管超声检查迅速明确了靶血管靶病变。在血管内超声指导下，未使用造影剂就成功在患者的左冠状动脉前降支、回旋支植入了支架。虽然，患者合并长期肾功能不全，血管严重钙化的问题增加了手术的困难，但在手术团队娴熟的技术、充足的准备下，手术顺利完成了。

术后张女士恢复情况良好，心绞痛完全缓解，肾功能无恶化，肌酐由入院的379.9下降到317.9μmol/L，已经顺利出院。

72岁的患者王先生，有冠心病史，曾先后置入4个支架，近日因心绞痛再发，药物控制不佳，来到我院心内科接受治疗。

王先生曾有高血压史20年、糖尿病史16年、房颤史10年；合并严重的肾功能不全，血肌酐293μmol/L，肌酐清除率22.21mL/min/1.73m2，肾小球功能受到重度损害，同时患者心功能也较差，EF为51%。赵慧强团队经过积极准备，为患者进行了冠脉造影和“零”造影剂的PCI。

术中，手术团队使用少量造影剂为患者进行了冠脉造影，结果显示其为三支血管病变，其中右冠状动脉80-90%狭窄，左冠状动脉回旋支100%完全闭塞，左冠状动脉前降支近中段90%狭窄。手术团队配合血管内超声检查，立即明确了靶病变的位置。经过迅速地切割球囊、非顺应性球囊扩张处理，手术团队分别于中段植入支架、近段支架内使用药物球囊，并对分支血管做了充分处理。

术后，王先生恢复情况良好，5天后出院，出院前复查肾功能，血肌酐278μmol/L，无明显变化，心绞痛症状明显缓解。

PCI（经皮冠状动脉介入治疗）是一项国内外成熟的介入技术，常规步骤是以造影剂完成冠脉造影后，确定PCI的靶血管和靶病变，然后进行治疗，整个过程都是在造影剂的指导下进行的。目前，心血管介入诊疗所用的均为含碘的造影剂，不吸收，完全经过肾脏排泄，因此会加重肾脏负担，对于肾功能不全的患者来说，使用造影剂就有发生对比剂肾病的风险。另外，一些特殊体质的患者，例如造影剂过敏，常规使用造影剂的PCI就成了禁忌。自从2017年开始，赵慧强就开始了对血管内超声指导下“零”造影剂PCI技术的探讨，通过充分阅读国外文献，了解手术过程，最终掌握并较早地开展了此项技术。同时，证实该项技术可以使PCI术中明显减少造影剂的使用量或完全不使用，降低造影剂肾病发生率。

此前，该技术多是应用于冠脉病变相对简单的肾功能不全患者。而此次接受治疗的两位患者，情况更为复杂：两人均有肾功能不全合并心功能不全；三支血管病变且伴有钙化，其中一支为完全闭塞，属于复杂病变。手术存在较大的难度和风险。这两位患者手术的成功，是我院在“零”造影剂PCI技术上的突破与进展，标志着心内科综合救治能力的不断提升。

近年来，我院注重患者整体状况和综合治疗，注重开展各种新技术。为了减少对患者肾功能的损害，除了上述技术外，心内科还积极开展了低分子右旋糖酐的光学相干断层成像技术，以取代造影剂的使用，更好的为患者服务。（心内科）