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医保政策

医保政策温馨问答--住院常见问题

来源:首都医科大学附属北京友谊医院 医疗保险办公室
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一、本市医保患者常见住院问题

1、北京市医保患者办理住院或急诊留观手续需注意什么?

基本医疗保险患者:办理住院(留观)手续时,请您主动将“社保卡(或医保电子凭证)”提供给住院处(留观财务窗口)。其他特殊情况下住院,除“社保卡”外,尚需提供以下资料:

(1)工伤保险患者:“工伤证”(特殊说明:只能使用实体社保卡,医保电子凭证尚无法使用)。

(2)住院分娩:“生育服务单”(或“外地来京人员生育服务联系单”)

(3)住院计划生育:“结婚证”复印件(特殊情况:取环或婚姻存续期间的妊娠流产,离婚证也可)

如不能提供上述资料,请您全额结算,后期资料补全后,交由单位或者街道社保所进行手工报销。

2、出院后如何办理结算手续?

请您出院3个工作日后,前来住院处办理出院结算手续,并取走您的社保卡。办理住院结算时。请您携带:押金条、缴费时所用的银行卡(或提供银行卡号)、出院证明书。结算时间:工作日8:00-12:00、13:00-17:00。如有疑问,可致电:010-80838246(通州院区)、010-63138246(西城院区)。

结算完成后,住院处将为您提供“北京市医疗住院收费票据”、“北京市医疗保险住院费用清单”及明细。

3、出院后社保卡还押在医院,需要就医怎么办?

(1)门急诊就医:可先全额垫付,保存好就医凭证(收费票据和明细、药品底方、门急诊病历),待住院结算完成后,前往门诊楼一层医保办开具“全额结算证明”,交单位或街道社保所进行手工报销。

(2)去其他医院住院:方法有二:① 可前往我院住院处,复印社保卡,持复印件先行办理住院手续,待住院结算完成后,将社保卡送至住院医院,期间不要持卡发生任何费用(如挂号、开药等)和任何操作(如办理特病、办理退休或险种变更等)。② 也可先行全额垫付整笔住院费用,待我院完成结算后,到医保办开取“全额结算证明”后,去单位或街道社保所进行手工报销。

4、因病情需要,出院后需要立即转往其他医院进行住院治疗,应该怎么办理?

(1)请您持医生为您开具的出院证明书到门诊一层门诊服务中心开取一式两份的“北京市医疗保险转诊单”;

(2)将1份转诊单送至住院处,领取社保卡复印件,连同另外1份转诊单交至转院医院。

(3)待我院完成住院结算之后,请您将社保卡尽快交到转院医院,期间请您不要持卡发生任何费用(如挂号、开药等)和任何操作(如办理特病、办理退休或险种变更等)。

5、本市医保患者急诊留观如何报销?

本市医保患者留观参照住院报销,与住院报销政策相同。

6、本市医保患者住院报销比例多少?封顶线多少?

本市医保患者的起付线、报销比例和封顶线与险种有关,不同险种有所不同。

(1)职工医保(征地超转与退休职工相同):分为在职职工和退休职工,一个自然年内第一次住院起付线1300,第二次及以后每次住院,起付线650元;报销封顶线为50万元。医保范围内金额方可参与报销,报销比例为分段报销:① 起付线至3万元之间,报销比例为在职85%(退休95.5%);② 3万至4万之间,报销比例为在职90%(退休97%);③ 4万至10万之间,报销比例为在职95%(退休98.5%);④ 10万至50万之间,报销比例为在职85%(退休90%)。

(2)城乡居民(成人):一个自然年内第一次住院起付线1300,第二次及以后每次住院,起付线650元;报销封顶线为25万元。医保范围内金额方可参与报销,报销比例为75%。

(3)城乡居民(学生儿童):每次住院起付线均为650元;报销封顶线为25万元。医保范围内金额方可参与报销,报销比例为75%。

北京市医保住院(留观)就医报销比例(三级医院)
分段支付情况在职职工退休职工城乡居民(成人)城乡居民(学生儿童)
起付线——一年之内首次1300元,以后每次650元每次住院
650元
最高支付额——50万50万25万元25万元
起付线后~3万基金支付85%91%起付线后基金支付75%,个人自付25%
退补支付——4.5%
个人自付15%4.5%
3万~4万基金支付90%94%
退补支付——3%
个人自付10%3%
4万~10万基金支付95%97%
退补支付——1.5%
个人自付5%1.5%
10万~50万基金支付85%80%
退补支付——10%
个人自付15%10%

备注:① 以上报销针对医保范围内金额。② 特病患者,一个特病周期仅支付一次起付线。③ 征地超转患者,报销比例参照退休职工。

二、婴幼儿住院报销常见问题

1、本市新生儿出生后即转入儿科住院,住院的医疗费用如何报销?

答:目前针对本市出生6个月以内的、尚未参保的婴幼儿,住院报销的方式有两种。两种报销方式待遇一致,均按城乡居民中的“学生儿童”医保相关政策报销。您可根据情况,选择任意一种。

方式一:按照原方法,患儿家属先行垫付,留好全部票据,待为患儿参保后再到街道社保所进行手工报销。

方式二:根据2021年12月25日新政策,可在住院医院申请“实时结算备案”,实现住院医疗费用实时结算。(文件依据《北京市医疗保障局关于婴幼儿医疗费用报销有关问题的通知》京医保发〔2021〕33号)

2、“婴幼儿实时结算”备案,需要准备哪些资料?怎么办理?

答:父母一方有本市户籍的出生六个月内婴幼儿,其亲属可在住院医院办理备案手续。

(1)办理所需资料:

父母任意一方具有本市户籍的证明文件:① 如母亲为本市户籍,需提供“户口簿、身份证” 或 ② 父亲为本市户籍,需提供“户口簿、身份证、结婚证”。(相关材料均需提供原件和复印件,待核实后原件退回,复印件医院留存)

婴幼儿信息(姓名、出生日期和性别),婴幼儿姓名请与当次住院证一致(建议持押金条)。

父母一方如为本市基本医疗保险参保人,请您提供社保卡或者医保电子凭证(如母亲社保卡在我院住院处留存,可不提供);如父母均未参保,可不提供。

(2)申请“实时结算备案”的时效性

请您于患儿办理入院手续当天,或者次日15:00以前持所需资料到我院申请备案。

如次日15:00之前不能备案,请您回街道社保所进行手工报销。如有疑问,请您于工作日的工作时间到医保办进行咨询或电话咨询(西城63138315/通州80838315)。

(3)申请备案时间和地点

工作日到医保办(门诊楼一层);节假日在住院处办理。时间:8:00-12:00;13:00-17:00。

3、如本市婴幼儿已参保,但是社保卡尚未发放期间,住院医疗费用如何报销?

答:请患儿家属先行垫付,留好全部票据,待患儿社保卡下发后,再到街道社保所进行手工报销。

4、外埠新生儿出生后发生的住院医疗费用如何报销?

答:父母双方均为非京户籍的新生儿,出生后入住新生儿科病房的医疗费用,相关报销政策请您咨询户籍所在地。

三、异地持卡患者住院常见问题

1、异地住院患者怎么进行持卡报销?异地就医备案如何办理?

住院前:请您办理好“异地持卡结算备案手续”,具体手续和流程请您咨询参保地。

办理住院手续时:请您主动向住院处工作人员,出示参保地社保卡(或“医保电子凭证”)。

完成住院结算后,住院处将向您提供“北京市医疗住院收费票据”和“北京市跨省异地就医住院结算单”及其明细,会显示您的本次住院的总费用、医保基金报销情况、自付情况,以及具体使用的医疗项目清单。如您对报销比例有疑问,请咨询您的参保地;如您对具体医疗项目是否报销有疑问,请您到我院医保办进行咨询。

“异地就医备案”相关查询建议:国家社会保险公共服务平台(网址:http//si.12333.gov.cn)或手机登录“国家医保服务平台APP”查询异地医保直接结算相关政策和规定,及已开通业务的统筹地区和定点医疗机构信息和登记备案信息等。

2、异地持卡患者在北京住院怎么报销?

报销范围:符合北京市基本医疗保险支付范围的费用纳入医保报销范围,即执行北京市药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及其支付标准。

报销比例:医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额、是否使用个人账户金额等,执行患者所在参保地相关政策,具体问题请您咨询参保地。

3、急诊留观能否使用异地社保卡进行直接报销?

目前急诊留观不能使用异地社保卡进行直接报销,需要全额垫付,回参保地能否进行手工报销需按照参保地的相关规定(请注意急诊留观结算为门诊票据,是否可以手工报销,需咨询参保地)。

4、肝移植住院当次能否报销?

答:北京市医保规定(京劳社医发[2006]176号文),患者实施肝移植手术住院当次发生的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围。建议异地持卡就医患者,全额结算,留好票据,回参保地咨询相关报销事宜。

5、异地持卡患者住院分娩和计划生育能否报销?

答:目前生育险并未联网实时结算,如异地持卡患者本次住院涉及分娩和计划生育相关治疗,需要全额结算,回参保地能否手工报销,请您具体咨询参保地医保管理部门。

首都医科大学附属北京友谊医院

医疗保险办公室

2022年4月 15日