受邀专家

田鸣教授

首都医科大学附属北京友谊医院

医师专访

田鸣教授：“目前需要进行插管的COVID-19患者通常具有已经处在低氧状态和极具感染性两大特点。手术室外紧急插管能做，但是需要尽量将这些患者的插管时机提前。”

目前来看，在疫情之下，需要进行手术室外紧急插管的患者通常经过了长时间的无创通气治疗，其中就包括重症新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者。以此类患者为例，手术室外紧急插管可以进行，但是由于患者具有处于低氧状态和极具感染性两大特点，因此在对这些患者进行气管插管时，麻醉科医生首先认真做好个人防护，一定要明确自己面临的处境和风险。尽管防护服、手套(多层)、头套和面屏等会显著影响气管插管的操作，但如果防护不当极易暴露感染，至少导致隔离减员或更加不良的后果。所以麻醉科医生应该接受个人防护的严格培训。

由于重症COVID-19患者已经处在低氧状态，相应地可耐受缺氧的时间短暂，留给麻醉科医生插管操作的时间更短。这类患者肺部病变近似于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，在吸入纯氧的条件下，脉搏血氧饱和度较低，因此，预给氧不会迅速改善患者的血氧情况。因此当上述患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解，给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2小时后，病情无改善(呼吸窘迫、呼吸频率>30次/min、氧合指数<150 mmHg)，甚至恶化，应及时行气管插管术，并争取在一分钟内完成插管。

对此，笔者建议，应当在估计后续治疗需要插管的情况下，对重症COVID-19患者尽早插管，可降低诱导后缺氧的致命风险。

田鸣教授：“疫情之下，除了保证手术室外插管的成功率之外，避免患者呛咳是重中之重。除了操作者佩戴好自身防护等必要装备外，气管插管方法应牢记三个要点。”

除了保证插管成功率之外，避免患者呛咳是重中之重。首先我们应该尽量保护插管医生，在操作者佩戴好自身防护等必要装备以外，气管插管方法上建议注意三点：

第一，在全麻诱导后插管。插管前给予镇静镇痛及充足的肌松药物，其中镇静镇痛药物应当根据患者的循环情况进行选择，待患者意识消失后，立即静脉推注充足剂量的罗库溴铵，减少患者呛咳所致的飞沫传染风险;

第二，采用远离患者气道的插管工具。不推荐直接喉镜，首选视频喉镜、插管型喉罩、光棒等插管工具。

第三，在最短的插管时间内争取一次成功率。插管医生应当是有经验的麻醉科医生，并且携带、使用其最熟悉的插管工具。

值得注意的是，麻醉科医生要在插管前完成患者知情同意书的签字，并且不在此类患者插管时带教。

田鸣教授：“遭遇困难气道时，要遵循困难气道处理指南的精髓，但要简化相应流程。”

遭遇困难气道时，要遵循困难气道处理指南的精髓，但要简化相应流程。原先中华医学会麻醉学分会(CSA)颁布的《困难气道管理指南》中提及，在置入声门上气道装置前，可经历三次的气管插管尝试。但是对重症COVID-19患者，或其他耐受缺氧时间非常短的患者，应当将插管尝试次数改为一次，当一次插管不成功时，应当在维持氧合的同时置入插管型喉罩，实现正压通气并后续完成插管。

总体而言，气管插管时首选包含一次性镜片的视频喉镜，麻醉科医生看见声门时追求一次插管成功;看不见声门或一次插管不成功时，应在维持氧合的同时置入插管型喉罩。

疫情之下，手术室外插管包中应提前准备哪些工具和药物?

田鸣教授：“麻醉科医生一般在重症监护病房或急诊病区为患者进行插管，对此，可以提前在这些病区准备一次性插管包，内含气管插管所用药物和工具。”

插管医生个人防护

在疫情之下，麻醉科医生外出插管需要做好个人防护。按照COVID-19诊疗方案(第四版、第五版、第六版)，对于符合COVID-19诊断的患者，外出插管医生应当针对确诊病例采取三级防护原则。个人防护工具须齐全，主要包括护目镜、正压头套(面屏)、N95口罩、手套、鞋套、防护服等。其中正压头套最好，但很多医院不具备，不易做硬性推荐。

插管工具准备

麻醉科医生一般在重症监护病房或急诊病区为患者进行插管，对此，可以提前在这些病区准备一次性插管包，一次性插管包中应当根据个人插管习惯准备气道管理工具，笔者推荐的工具包括可视喉镜、一次性使用喉镜片、管芯;插管型喉罩、插管导丝、光棒等。