2021年1月，我院心内科主任李虹伟与老年医学科主任医师邢云利在European Heart Journal（影响因子22.67）上发表了一篇题为“Is abnormal function with troponin T elevation definitely myocardial infarction”（伴有肌钙蛋白T升高的室壁运动异常一定是心肌梗死吗？）的文章。文章报道了我院老年医学科收治的一例心功能不全合并心肌酶升高的80岁患者，经心脏影像学、心内膜心肌活检病理和基因检测确诊为野生型ATTR‐CM（transthyretin amyloidosis myocardiopathy，转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病）的罕见病例。

什么是ATTR-CM？

ATTR-CM（转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病）是由于不稳定的转甲状腺素蛋白（TTR）四聚体解离成单体后错误折叠为淀粉样物质，淀粉样物质沉积于心肌间质所致。根据是否存在基因突变，该病分为突变型ATTR-CM（ATTRm）和野生型ATTR-CM（ATTRwt）。突变型由基因突变引起，呈常染色体显性遗传。野生型由野生型转甲状腺素蛋白沉积所致。

ATTR‐CM 在我国较少报道，属于罕见性心脏病，临床容易误诊，严重影响患者的生活质量甚至威胁生命。2018年，ATTR-CM疾病被收录于《中国第一批罕见病目录》。然而，一项80岁以上人群尸检结果研究发现256例患者中有25%存在心脏ATTR-CM，其中5.5%为中重度淀粉样变。考虑罕见的重要原因在于检出率低。

如何在临床中识别出ATTR-CM？

ATTR-CM患者多以胸闷、气短、下肢水肿等心衰症状为主要表现；心电图表现为肢导低电压、传导阻滞等；超声心动图提示存在不明原因的心肌肥厚，心肌内出现颗粒样回声增强，没有高血压病史或者肥厚程度与高血压临床情况不符。但是因为这些表现均没有特异性，临床上容易漏诊。心脏核磁共振对于疾病的诊断具有重要的提示作用，包括室壁增厚，出现晚期钆增强（LGE）；经典表现是内膜下LGE，也可以表现为心肌内片状或者弥漫室壁内的LGE。

ATTR-CM诊断的金标准是组织活检+前体蛋白鉴定。典型的病理改变为刚果红染色阳性，且在偏光显微镜下产生苹果绿色双折射现象。免疫组化染色明确淀粉样变的性质为转甲状腺素蛋白。

本次确诊病例为高龄男性患者，因心功能不全伴室壁运动异常、心肌酶升高入院，无心肌肥厚家族史。冠脉CTA（冠状动脉CT血管造影）排除了冠心病，超声心动图和心脏核磁均表现严重的室壁增厚，特别是心脏核磁的典型晚期钆增强提示存在淀粉样变性，进一步心肌活检和免疫组化证实为ATTR-CM，基因检测未携带突变基因，因此诊断为野生型ATTR-CM。

以往ATTR-CM诊断率低的重要原因在于缺乏敏感性特异性高的无创检查方法。核医学检查^99mTc标记的磷酸盐衍生物本来用于骨扫描，近年研究发现^99mTc-焦磷酸盐（^99mTc-PYP）显像在诊断ATTR-CM的敏感度和特异度分别为80-93%和85-90%。2018欧洲心脏大会已将该技术列为ATTR-CM首选无创检查，推荐血、尿轻链指标阴性的心肌淀粉样变患者要做该项检查。

本例患者在医院核医学科支持下进行了^99mTc-PYP显像检查，检查结果与活检结果完全符合，这也是医院第一次将该技术用于ATTR-CM的检查。随着该项技术的开展，相信越来越多心肌肥厚合并心力衰竭的老年患者将得以明确诊断。