1. 药物临床试验付费说明

为使我院药物临床试验付费流程更顺畅，将以下信息及注意事项告知各申办方及CRO，请您在付费时关注。

(1)账号信息：

户名：首都医科大学附属北京友谊医院

开户行：中国工商银行北京分行珠市口支行营业室

账号：0200003109089210458

税号：1211 0000 4006 8860 96

邮编：100050

汇款请注明：药名和/或方案编号/临床试验费(或伦理审评费，或质控费及药物管理费)

(2)付费方式：银行汇款。

(3)付费之后，请参照“2.开发票流程说明”，联系取发票事宜。

2. 开发票流程说明

临床试验费(不包括伦理费、中心药房和质控费)汇款后，请将以下文件发送到邮箱：chunxiuyang@sina.com。

(1)取发票信息表(模版见附件1，注意按要求命名)

(2)付费说明：如果协议中不是直接写出这笔付费金额，则需提供付费说明。内容包括：项目名称、方案编号、科室、PI，以及这笔费用的计算过程。A4纸打印，盖公司章，扫描后发到邮箱中。首付款一般不需要付费说明。

(3)协议扫描件(包括主协议、主协议的补充或修订)。

其他说明：

√伦理费发票请CRC联系伦理老师领取。

√中心药房管理费和质控费发票请联系研究型病房老师领取。

3. 受试者费用报销流程

3.1 报销总体情况

(1)每次访视受试者应按照知情同意书中告知的交通、营养、采血等补贴的金额，在《受试者费用报销明细表》上签字。(模版见附件2。报销时，财务会按照知情同意书审核这部分费用)

(2)发放形式：银行转账。

(3)发放周期：按照GCP和伦理的要求，应当及时发放(可按季度上报或根据项目需要的频率)，项目结题之前务必完成所有受试者费的发放。

(4)受试者签字明细表的原件将交给财务处办理财务手续之用，复印件务必注意保留于研究者文件夹中以备核查。

(5)财务审批完成后进行银行转账。

3.2 报销费用类型及须提供单据

(1)受试者补贴报销包括：

√受试者医疗费用

√受试者营养、交通、误工补贴等

(2)受试者报销须提供单据包括：

√支付审批单(见附件3)

√项目付费凭单(到机构办公室办理)

√银行借记卡打卡明细*(说明见3.2备注*，模版见附件4；开户行须写到具体支行)

√受试者费用报销明细表(见附件1；明细表需领取人本人签字)

√受试者医疗费用发票原件，要求为全自费的发票，发票汇总表(见附件6)

√受试者补贴明细表(见附件5)

√空白知情同意(首页及金额页，一份即可)

*备注：a. 如涉及多个银行请分类填写，即：工行一页、北京银行一页、其他行一页。

b. 此表填写打印后，与报销材料一起交。

c. 审批通过后，需要按微信群通知要求将此表(电子版)发给财务处老师(联系电话：63139855)

3.3 银行卡要求

(1)提供的银行卡信息应属于受试者本人所有。

(2)若提供的银行卡非隶属于受试者本人，需提供关系证明材料如下：

A. 存活受试者提供：

√个人授权委托书(委托人签字)

√被委托人双方身份证复印件(双面复印)

B. 已故受试者提供：

√提供死亡证明(死于医疗卫生单位的，凭《死亡医学证明》；对公民正常死亡无法取得医院出具的死亡证明的，凭居(村)委会或卫生站(所)出具的证明；非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，凭公安司法部门出具的死亡证明；已经火化的，凭殡葬部门出具的火化证明)

√领款人身份证复印件(双面复印)

√双方关系证明(户口本首页、已故受试者页及领款人页；结婚证复印件；公安局、居(村)委会、公证处开具的关系证明)

3.4 电子版扫描要求

机构办公室审核分账之后，请将以下文件扫描件电子版微信发给机构老师

(1)支付审批单(科室主任已签字)

(2)银行借记卡打卡明细(即发给财务的Excel表)

(3)受试者费用报销明细表(领取人本人已签字)

(4)受试者补贴明细表(见附件5)

注意：

(1)以上文件的复印件注意留存在研究者文件夹中

(2)在交回分账单的当天要发给机构老师

(3)文件命名：机构编号-药名(方案编号)-受试者补贴-当天的日期，如：“700 -丁苯酞软胶囊(ABC001)-受试者补贴-2023.03.20”，请务必打包压缩。

3.5 申请补开住院费费用明细说明

(1)申请书内容包括：补打费用明细用途、出于什么原因特此向住院处申请补打费用明细。(科室、负责人姓名、经办人姓名、患者姓名、科室、登记号、住院日期、住院总费用。)

(2)提供经办人姓名、电话、申请日期。

(3)提供患者身份证复印件，经办人身份证复印件。

(4)经办人签字加人名章、财务处签字。

(5)住院处联系电话63138246。

申请书参考样本见附件7。

4. 结题费用结算说明

根据附件8(项目费用结算表)和附件9(化验检查费清单)中的说明填写上述两个附件。其中注意附件9适用范围为有手写免费化验检查单的项目。

如有疑问，请咨询财务处(63139851)及机构办公室(63138628)。

文件下载链接：项目财务结算说明（2024.02更新）.docx

首都医科大学附属北京友谊医院

药物临床试验机构办公室

2024.02

附件下载

附件1：取发票信息-公司名称-金额.docx

附件2：北京友谊医院受试者费用报销明细表.pdf

附件3： 费用支付审批单（药理、受试者报销）.pdf

附件4：银行借记卡打卡明细.xlsx

附件5：受试者补贴明细表.docx

附件6：受试者报销发票汇总表.xlsx

附件7：申请书参考样本.docx

附件8： 项目费用结算表（临床试验费）.docx

附件9：化验检查费清单.docx