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经典方法促镜像肝成功“落地”(2023.08.08 健康报)

来源:健康报
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2023年7月19日,首都医科大学附属北京友谊医院(简称“北京友谊医院”)肝移植中心朱志军团队完成一例罕见的转位肝脏供体移植手术。供肝者是一名“镜像人”,受肝者是肝脏解剖结构正常的肝病患者。受肝者恢复情况良好,已于7月31日出院。据悉,迄今为止,国内外可查到的公民逝世后捐献镜像肝的病例报道仅有10余个。朱志军团队此前也曾处理过此类病例,这是他们碰到的第3例镜像供肝。

□首都医科大学附属北京友谊医院肝脏移植中心 朱志军 曾志贵

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正常供肝移植吻合(左)和镜像肝脏示意图(右) 黄晓晶 绘

目前,在临床实践中,肝移植适用于60多种肝脏疾病,包括以下几类。

一是各种原因引起的终末期肝病,如乙型肝炎、丙型肝炎,以及自身免疫性肝病等导致的失代偿肝硬化(已经出现肝脏功能衰竭表现、肝性脑病、消化道出血、顽固性腹水等)。

二是急性或爆发性肝功能衰竭。有近50%的患者通过保守治疗无法缓解病情,如不进行肝移植将危及生命。

三是部分肝脏肿瘤,如不适合切除的早期肝癌。

四是遗传代谢病,如尿素循环障碍(由于缺乏尿素循环6种必需酶中的一种或者几种,不能顺利将氨合成为尿素,导致体内血氨升高,进而出现肝性脑病)。

五是胆汁淤积症,如进行性家族性胆汁淤积症、胆道闭锁等。

六是血管类疾病,如布加综合征、多囊肝等。

对于上述患者来说,肝移植是最后的救命“稻草”。

镜像供肝极为罕见

一般来说,正常人的肝脏位于右上腹,胃在左上腹。内脏全转位是指胸、腹腔脏器的位置与正常相反,即左、右易位,是一种罕见的先天性畸形。出现内脏全转位的人俗称“镜像人”。相关文献报道,在活产儿中,“镜像人”的发生率仅为0.5/10000~4/ 10000,而逝世后作为器官捐献者就更为罕见。

此次镜像供肝由一名来自湖北的捐献者提供。因为肝源获取医院缺乏处理此类病例的经验,所以肝源经过中国人体器官分配与共享计算机系统(COTRS)分配,最终被分配到北京友谊医院。经过3小时的民航器官转运“绿色通道”,肝源于7月19日中午12时30分顺利达到北京。13时30分,肝移植手术在北京友谊医院(通州院区)正式开始。

镜像肝移植非易事

镜像供肝曾经是肝移植的相对禁忌证。这主要是因为该类手术难度大,术后容易出现并发症。

随着肝移植技术的发展,目前,镜像供肝开始走进临床医生的视野。

施行镜像供肝移植时,胆道重建可以备选胆肠吻合,吻合的主要难点是血管吻合。

正常情况下,肝脏的第一肝门是左下至右上走行。结构正常的供体肝脏也是一样,此时只需要在原位进行吻合就可以。

当供肝是镜像肝源时,第一肝门是右下至左上走行,缝合的时候血管容易扭曲,引发血管并发症。此外,镜像供肝的肝窝形状与正常人也不一样,在放置时空间难度也会增加。

采用经典方法一气呵成

将镜像肝源供给正常人时,术中供肝摆放方法有4种。

第1种是直接翻转180度操作,行背驮式肝移植。这种方法可解决空间放置问题。术中可将“体型”大一些的肝左叶放在受肝者的右肝位置。不过,供体肝脏的第一肝门和第二肝门的血管相对更靠腹侧,而受肝者的血管靠近背侧,导致血管吻合有一个“爬坡”,增加了血管扭曲的风险。

第2种是沿下腔静脉轴(头侧视角)顺时针旋转90度,将供肝右叶旋转到右侧肝窝,此时下腔静脉和第一肝门可达到比较良好的对位。这种方法一般适用于供肝右叶不大的情况。手术时也可将右叶裁剪掉一部分,这样更便于摆放。

第3种是常规经典方法,即将供肝左叶(最厚的部分)放在肝窝前后径最小的位置。这种方法适合供肝较小,但受肝者体型高大,且腹腔空间前后径比较大的情况,否则供肝左肝部分容易受压。

第4种是逆时针垂直旋转90度,行背驮式肝移植。此时,流出道的重建可利用肝下下腔静脉与受肝者的下腔静脉端吻合,关闭供肝者的肝上下腔静脉。胆道重建采用胆肠吻合。

上述4种方法的原则是确保各流入和流出管道的通畅,同时避免因空间不匹配导致的器官移动或血管、胆道扭曲。

本例镜像供肝较为小巧,而受肝者腹腔空间较大。团队结合镜像供肝的大小和受肝者腹腔容积以及血管走行情况,最终选择采用常规经典方法(即第3种)。团队还设计了术中如发现供肝偏大,就备选第2种方法的方案。