阿尔茨海默病是一种进展性的神经系统退行性疾病，不只是记忆力减退，还会慢慢影响患者的情绪、性格与行为。如果说轻度认知障碍考验的是记忆，中重度阿尔茨海默病考验的则是整个家庭的耐力、体力与心理极限。9月21日“世界阿尔茨海默病日”将至，我院神经内科主任医师李海涛、主管护师李谷维，将为大家介绍中重度阿尔茨海默病患者的治疗及照护，帮助患者及家属打破认知误区，科学掌握专业诊疗知识与居家照护技巧，从容面对疾病，提高生活质量。

什么是中重度痴呆？

它和轻度认知障碍有什么本质区别？

简单来说，到了中重度阶段（对应医学上的临床痴呆评定量表CDR 2分到3分），患者的日常生活能力（ADL）已经严重崩塌了。轻度认知障碍和中重度痴呆对比如下：

轻度认知障碍（MCI）：患者只是丢三落四、记性变差，但出门买菜、做饭、交水电费完全没问题；

中重度痴呆：患者连最基本的穿衣、吃饭、上厕所都无法独立完成，甚至完全丧失了语言交流能力，对家属产生了百分之百的高度依赖。

到了中重度阶段，脑部会发生哪些改变？

在患者的大脑里，神经元发生了大面积的变性、死亡和严重萎缩，尤其是管记忆的海马体和管思维的全脑皮层神经网络发生了塌方。这不仅夺走了他的记忆，更摧毁了他控制情绪、识别亲人和理解空间的能力。”

确诊后，还能使用抗痴呆药物吗？

疗效如何评估？

在中重度阶段，以美金刚（Memantine）为代表的NMDA受体拮抗剂依然是我们的核心“武器”。它的作用就像给已经受损的脑细胞撑起一把保护伞，防止过量的谷氨酸毒素继续杀死剩下的神经元。它可以有效延缓病情恶化、控制精神行为症状。

怎么评估疗效呢？家属千万不要指望吃这个药能让老爷子返老还童、重新记起所有事。事实上，只要达到以下三条，就说明药物发挥了巨大的价值。我们的评估标准是：

能不能延缓患者彻底卧床的时间？

能不能减少他大喊大叫的频率？

能不能让家属少几夜失眠？

临床案例1

我们曾收治过一位72岁的中度痴呆患者，家属送来时几近崩溃。老爷子突然出现严重的被害妄想，总觉得老伴要害他，藏了一把剪刀在枕头底下，夜里整宿不睡、大喊大叫。起初家属以为是老糊涂了，硬生生抗了两个月。入院后我们评估发现，这是中重度痴呆合并了明显的精神行为症状（BPSD）。我们在优化了美金刚剂量的基础上，联合小剂量的非典型抗精神病药物，并指导家属调整白天的环境。短短两周后，老爷子夜间睡眠明显改善，妄想减轻，家属终于能合眼睡个安稳觉了。”

患者经常出现幻觉等症状，如何处置？

患者经常出现幻觉、妄想、昼夜颠倒（日落综合征），这确实是病情进展的信号，往往提示大脑额颞叶功能进一步受损。每到傍晚太阳落山，屋里光线变暗，他们大脑对环境的误判就会加剧，觉得影子是鬼怪，从而产生日落综合征。处理时首选非药物干预（比如傍晚提前拉上窗帘、打开明亮的暖光灯），如果严重威胁安全，必须在医生指导下精准调药。

为什么患者会出现不认亲？

家属该如何回应？

很多中重度患者会出现“不认得家属”、“固执甚至攻击行为”，这是因为中重度患者的面孔识别中枢“失联”了。他看你眼熟，但大脑无法把这张脸和“我的老伴/我的女儿”画上等号。面对他们的固执和打骂，家属千万别“硬碰硬”去讲道理，你越跟他争辩“我是你儿子，你怎么不认人”，他越觉得你要害他。这时候要学会顺应与转移注意力，顺着他的思路把话题引开。

非药物干预在中重度阶段还有用吗？

非药物干预（如音乐疗法、物理刺激、重定向技术）在中重度阶段肯定有用。比如我们经常做的“怀旧音乐疗法”，放一首他年轻时熟悉的经典老歌，往往能奇迹般地安抚他烦躁、焦虑的心情。”

如何预防中重度痴呆患者的进食误吸？

在门诊和病房，我们发现中重度患者的饮食往往走两个极端：

第一类是不知道饥饱。桌上有多少他就吃多少，甚至把塑料假水果、纸巾塞进嘴里大嚼特嚼；

第二类则是突然严重厌食，喂一口吐一口，甚至把牙关咬得死死的。

临床案例2

曾经有一位中度痴呆的阿姨，家属由于心疼她日渐消瘦，每顿饭像打仗一样强行用勺子往嘴里灌。结果导致食物误吸入肺，引发了严重的吸入性肺炎，住进了ICU。

接手后，护理团队指导家属采取了精细化管理：

针对不知道饥饱的患者：实行定量分餐制，把饭菜分成小份，桌面上只放当餐的一小碗，其余的收起来，从根源上杜绝过量暴食。

针对厌食的患者：不强求每顿吃大餐，而是改为少食多餐、改变食物性状（做成软烂可口的糊状或布丁状，利用酸甜口味刺激食欲），并且喂饭时务必让患者保持坐位或半坐位，喂完后保持这个体位至少30分钟以上。

通过这些调整，阿姨再也没有发生过呛咳，体重也逐渐稳住了。”

患者长期卧床或活动受限，如何防褥疮血栓？

压疮预防的核心是“定时翻身与局部减压”。

严格执行每2小时翻身一次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥；

床头抬高切忌超过30度，防止身体下滑产生剪切力撕裂皮肤。

至于血栓，鼓励在床上做主动或被动关节屈伸。

如果发现单侧小腿突然肿胀、发红、发热，千万别盲目去按摩，必须立刻就医排查深静脉血栓！

如何评估患者的居家安全风险？

家中要立刻进行“适老化与防痴呆改造”：大门加装双重锁或报警器防走失；卫生间铺防滑垫、装扶手防跌倒；把家里的尖锐物品、洗涤剂和所有药物统统锁进带锁的柜子里，防止误服。

中重度患者排泄管理的科学应对策略

不要完全依赖纸尿裤。要建立“定时提醒如厕”的生物钟（比如每隔2小时带去一次）。同时保证充足的膳食纤维和水分，防止顽固性便秘诱发情绪烦躁。

患者拒洗拒药怎么应对？

千万别说“爸，该洗澡了/该吃药了”，这就像下命令，很容易激起他们的防御心理。你要用温柔的谎言去引导：“爸，今天天气特别好，咱们去浴室冲个舒服的温水澡，顺便去公园散步。”，或者把药物碾碎拌在喜爱的苹果泥或果汁里服用。

患者夜间躁动应如何安抚？

除了我们前面提到的白天增加光照和活动量、减少白天睡眠外，夜间房间可以留一盏微弱的地灯，减少因绝对黑暗带来的惊恐感。如果家属实在筋疲力尽，建议及时到医院就诊，必要时在医生指导下短期使用调节睡眠和情绪的药物。

中重度痴呆患者进入终末期时，家属应如何做医疗抉择？

这是一个非常沉重但现实的伦理问题。当患者进入极重度终末期、完全丧失吞咽功能时，插胃管（鼻饲）虽然能被动维持营养，但也可能增加吸入性肺炎和痛苦。国际与国内目前的共识是开展“舒适化照护（Palliative Care）”。我们主张在医护指导下评估患者的生活质量与尊严，不盲目追求过度医疗，由家属和医疗团队共同做出最人性化的抉择。”

长期高强度照护下，家属如何自我调适？

如果长期照护者出现持续失眠、整天暴躁、对患者产生怨恨甚至内疚感，这就是医学上说的“照护者耗竭综合征（Caregiver Burnout）”。记住：照顾好自己，才是对患者最大的负责。 家庭内部必须建立轮流值班制度，千万不要让一个人硬扛；同时要善用社区的喘息服务，把老人短期托养几天，给自己放个假。

医院可提供的帮助和服务

我院神经内科记忆门诊和认知中心能够提供从基因筛查、高场强磁共振脑网络评估、精准药物干预到非药物认知训练的全程化管理。如果您在社区或外院初筛发现异常，完全可以通过医院神经内科的专科门诊进行精准分型与分级诊疗。

（神经内科  李海涛、李谷维）