在一项针对医院患者出院的需求调查中，82.7％的患者表示出院后仍需护理专业指导和服务，76.4％的患者希望获得慢病管理、围术期监测、居家护理等专科护理指导。针对患者对出院后延续专科护理服务的需求，我院将患者出院作为延伸护理服务的起点，以患者需求为导向，以疾病诊治为支撑，以专科护士为依托，以优质护理为基础，以医联体内转诊合作为保障，构建起以护士及多学科团队为主导、多部门联合驱动的“4C”（综合comprehensiveness、延续continuity、协调coordination、合作collaboration）延续护理全程健康管理模式，将护理服务从病房延伸至门诊、医联体医院、社区和家庭，增加护理服务的广度和内涵。

门诊：护理的一席之地更大了

“做结肠镜前不用饿肚子，真是为患者及家庭带来了福音。”近日，一位在我院韦键消化内镜护理工作室就诊的肠病患者感慨地说。针对炎症性肠病患者，该工作室推出了“院内一院外”双向延续式健康教育模式；对于胃造瘘患者，推出胃造瘘管路置换工作个案管理，依靠专业技术，延长患者带管时间，减少反复置管给患者带来的痛苦。

而在杨捷母乳喂养护理工作室，不论是待产的孕妈妈，还是母乳喂养的产后妈妈，经过工作室专科护士“10分钟”的音乐放松疗法后，时常感慨自己的睡眠“被拯救”了。

为更好地满足患者的护理需求，自2014年起，我院相继开展了13项门诊专科护理治疗及咨询服务，包括静脉管路治疗及维护、伤口造口失禁、腹膜透析、血液净化、母乳喂养、老年居家健康咨询、糖尿病健康教育咨询、心血管慢病护理等。

自2019年起，医院又相继成立6个护理工作室一田丽造口护理工作室、张月血液净化/腹膜透析护理工作室、杨捷母乳喂养护理工作室、韦键消化内镜护理工作室、朱欣艳难治性疼痛护理工作室、赵立新心血管慢病健康管理护理工作室。

在护理门诊及护理工作室，患者可得到专科护理、健康咨询等服务，学习专科疾病及慢病自我护理技能，满足院外及长期治疗的护理需求。同时，也充分发挥了医护协同在慢病康复以及健康教育咨询中的作用。自2019年至今，专科护理门诊服务累计治疗及咨询近68万人次，护理工作室服务20余万人次。

医院还借助智能护理信息化手段，将大数据、互联网、信息化技术与护理服务深度融合，提升延续护理的精准性及慢性病管理数据的连续性。

出院：延续护理覆盖更多维度

2021年夏天，90岁的郑爷爷在外院做了造口手术后，出现皮炎、渗漏等现象，通过我院医联体医院，找到田丽造口工作室。考虑到老人年纪大、行动不便，专科护士多次入户评估、指导，并把郑爷爷的老伴儿培养为“健康教育同伴”，成功教会她正确更换造口袋。郑爷爷的家人激动地说：“我们不用出门就得到了专家的帮助，学会了更换造口袋这个技能，我们再也不用来回跑医院了。”

患者出院后的随访工作，是影响居家自我照护质量的关键。对于出院患者，我院的责任护士会根据患者存在的护理问题，从用药、饮食、运动、心理等方面制订个性化随访记录单，并预约随访时间。之后，住院服务中心智能机器人按照随访记录单自动拨打电话，进行语音随访。智能机器人可自主交互答复，遇到疑难问题时会转接人工咨询。

住院服务中心则发挥“中转站”作用，联动门诊和病房，构建起“责任护士/专科护士一住院服务中心护士一专科护理门诊护士”共同参与的延续护理闭环管理模式。智慧化随访系统平台的搭建及使用，在解决患者护理问题的同时，还减轻了护士的工作负担，提高了患者居家护理覆盖率。目前，我院出院患者7日内护理随访率达100％。

同时，我院还联动14家医联体成员单位，提供全程、动态、联动的护理服务。我院专科护士定期下沉至社区医疗卫生机构，带领社区护士共同上门为有护理服务需求的出院患者提供服务。必要时，患者还能够在社区挂号，转诊至我院护理门诊或护理工作室。

我院建立长效帮扶机制，定人定点协助区域内医联体成员单位，推动优质护理资源下沉社区，在满足患者需求的同时，也提升了社区护理服务水平。自2019年至今，已帮扶医联体成员单位修订护理制度百余项，免费培训护士200余人次。（护理部）