消化道肿瘤包括食管癌、胃癌及结肠癌等，其早期病变被称为消化道早癌。2022年，消化道早癌领域在诊断与筛查策略、内镜下治疗新技术、随访策略、术后病理评判等方面有很多进展，《中国医学论坛报》特邀首都医科大学附属北京友谊医院张澍田教授团队对相关研究进展进行了总结。

作者：首都医科大学附属北京友谊医院 秦达 程芮 陈光勇 张澍田

张澍田教授

内镜筛查策略的新进展

早期消化道肿瘤起病隐匿，无明显症状，预后较好，而其早期诊断却是难点，漏诊和误诊率较高。除提高操作医师寻找早癌的意识外，科学的筛查方法、合适的筛查时间间隔也很重要，2022年在此领域出现了多篇高水平文章。

粪便免疫化学实验(FIT)是可用于结直肠癌筛查的良好方法之一，相较于结肠镜检查，该方法具有无创、患者花费低的特点，临床指南建议对FIT阳性的患者进行进一步的结肠镜检查。2022年，发表在《消化道》(Gut)杂志的一项研究聚焦在意大利威尼托地区基于FIT进行CRC筛查的人群，纳入了50~69岁的FIT阳性(>20 μgHb/g粪便)患者，部分患者进行了诊断性结肠镜检查，而部分患者未进行进一步结肠镜检查。作者使用K-M模型及Cox模型比较完成结肠镜检查的患者与未完成结肠镜检查的患者的10年累积CRC发病率和死亡率。

结果显示，88013例FIT阳性患者进行了结肠镜检查(男性：56.1%)，而23410人没有接受结肠镜检查(男性：54.6%)。接受了结肠镜检查的患者10年累计发病率为44.7/1000(95%CI，43.1~46.3)，未接受者为54.3/1000(95%CI，49.9~58.7)。两组CRC的累积死亡率分别为6.8/1000人(95%CI，5.9~7.6)和16.0/1000人(95%CI，13.1~18.9)。未接受者死于CRC的风险比遵从者高103%(HR，2.03;95%CI，1.68~2.44)。作者得出结论：FIT阳性后未进行结肠镜的患者具有较高的CRC发病率及死亡率，应采取更加有效的督促与干预措施，以提高这部分患者的依从性。

在接受内镜筛查后，重复筛查的时间间隔仍未明确。较长的时间间隔会导致病变的进展，而较短的时间间隔会导致医疗资源的浪费。基于这一问题，发表于《内镜》(endoscopy)杂志的一项研究以山东临朐胃癌高发区胃镜筛查队列人群为基础，对375800名临朐当地居民进行了前瞻性随访，其中14670人接受了内镜筛查(2012—2018)。研究者评估了内镜筛查与胃癌入院风险及胃癌相关死亡率之间的联系，并探讨了重复内镜检查早期发现胃癌的最佳筛查间隔。

结果提示，接受内镜筛查可以显著降低侵袭性胃癌发生率(RR 0.69，95%CI 0.52~0.92)和胃癌相关死亡率(RR 0.33，95%CI 0.20~0.56)，重复的筛查增强了这种有益影响。对于肠化生或低度异型增生的患者，与间隔大于2年的筛查相比，间隔小于2年，特别是小于1年，可显著提高早期胃癌的发现率(P=0.02)。

对于结肠病变，同样存在重复检查间隔的问题，间隔时间越长，结直肠癌的发病率越高，而最佳的筛查间隔却仍未确定。发表在《内镜》杂志中的一项研究探讨了这个问题以确定最佳的检测间隔。该团队将英国17家医院接受结肠镜检查的患者作为研究对象，根据基线情况将研究对象划分低/高风险，对比了在监测期间(<18个月、2、3、4、5、6年)进展期腺瘤、高风险发现、结直肠癌的发生率。其中，进展期腺瘤包括≥10 mm、管状/绒毛状、高度不典型增生的腺瘤。高风险发现包括：≥2个锯齿状息肉/腺瘤，其中≥1个≥10 mm或高级别异型增生; ≥5个锯齿状息肉/腺瘤; 或≥1个无蒂息肉≥20 mm。

研究发现，在11214例患者中，7216人(64%)被分为低危组，3998人(36%)被分为高危组。在低危患者中，进展期腺瘤、高风险发现和CRC检出率分别为7.8%、3.7%和1.1%。进展期腺瘤的检出率随着监测间隔时间的增加而增加，在6年间隔中达到9.8%(P<0.001)。在高危患者中，进展期腺瘤、高风险发现和CRC检测率分别为15.3%、10.0%和1.5%。进展期腺瘤和CRC检测率随着监测间隔的增加而增加。相较于小于18个月的短期复查，当结肠镜的检测间隔为3、4、5年时，检出CRC的风险分别为1.54(0.68~3.48)、4.44(1.95~10.08)和5.80(2.51~13.40)。研究者从而得出结论，对于高风险的患者，3年的检测间隔足够及时检测CRC。

人工智能技术的发展

随着计算机技术的发展，人工智能(AI)正越来越多地用于从内镜图像发现病变、解释病变和指导治疗，2022年，AI在消化道早癌的内镜诊治上取得了诸多意义重大的成果。

巴雷特(Barrett)腺癌的T分期是后续诊疗的主要依据，发表在《内镜》杂志上的一项研究就AI辅助Barrett腺癌的T分期问题进行了讨论。该研究使用卷积神经网络对577例Barrett腺癌患者的1020张图像进行训练和内部验证。其中821张图像被用于训练模型，199张图像进行内部验证。

结果显示，AI识别非肿瘤的Barrett黏膜的准确率为85%(95%CI 82.7%~87.1%)。AI识别黏膜内癌的敏感性为72%(95%CI 67.5%~76.4%)，特异性为64%(95%CI 60.0%~68.4%)，准确率为68%(95%CI 64.6%~70.7%)。识别SM2期Barrett腺癌的灵敏度、特异性和准确性分别为57%(95%CI 51.8%~61.0%)、77%(95%CI 72.3%~80.2%)和67%(95%CI 63.4%~69.5%)。识别更晚期Barrett腺癌(T3/T4)的灵敏度为71%(95%CI 65.1%~76.7%)，特异性为73%(95%CI 69.7%~76.5%)。总体精度为73%(95%CI 69.6%~75.5%)。该团队得出结论，AI系统可以高精度地识别Barrett腺癌，是除超声内镜外诊断Barrett腺癌浸润深度的良好方法。

此外，AI技术在辅助治疗方面也有一些新的进展，来自《消化道》杂志的一项研究创新性地开发了一种基于DeepLabv3模型的AI辅助复杂内镜手术的解决方案(图1)。该AI方案可以从复杂内镜手术如ESD、POEM等手术视频中识别出潜在的血管。结果显示，该方案在直肠ESD、食管ESD和POEM手术图像的血管识别率分别为70%、95%和92%，具有很强的临床发展空间。在外科领域，AI辅助手术治疗正在蓬勃发展，而内镜领域的类似应用还未大范围开展，ESD、POEM手术的止血、预防穿孔、ERCP的困难插管、EUS介入的指引等问题都有人工智能的用武之地，期待更完备的研究为临床操作助力。

图1 原始图像(左列)、专家注释(中间列)和 AI 分割(右列)的示例显示。肌层、黏膜下层、血管和电外科手术刀分别用彩色覆盖层分割。

切缘阳性患者是否追加手术

消化道早癌ESD术后切缘阳性患者的后续治疗问题也是临床上常见的难题。来自《内镜》杂志的一篇欧洲多中心队列研究聚焦了结肠病变ESD en bloc切除术后水平切缘阳性的患者，研究对象为2011—2020年接受ESD治疗的354例患者(40%为女性，平均年龄67岁，随访中位数23.6个月)，包括308处非侵袭性病变和46例T1病变。其中，非侵袭性病变且切缘阴性患者的复发率为1/212(0.5%;95%CI 0.02%~2.6%)，而切缘阳性复发率为2/96(2.1%;95%CI 0.57%~7.3%)。对于T1型病变，水平切缘阴性患者复发率为1/38 (2.6%; 95%CI 0.14%~13.5%)，水平切缘阳性的患者复发率为2/8 (25%; 95%CI 7.2%~59%)。该文章得出以下结论：对于非侵袭性病变，切缘阳性患者不会显著增加术后复发率，与切缘阴性患者的术后复发率相当。对于T1型病变，因例数限制无法得出有效的结论。

另一篇来自《消化道》杂志的文章聚焦在T1型结直肠癌的术后残留问题，该研究认为随访似乎是切缘阳性患者更佳的选择。该研究回顾性分析了2019年在13个中心接受ESD的T1-CRC患者，将其中的非治愈性ESD的患者(G3、黏膜下侵袭>1000 um、淋巴血管受累、不完全切除)纳入研究。研究显示，在604例T1-CRC患者中，207例为非治愈性切除(34.3%)(138例男性;平均年龄为67.6±10.9岁)，在65.2%的病例中，没有实现完全切除(R1)。在这207例病例中，60.9%(n=126)的患者接受了追加外科手术，其中19.8%(25/126)的患者可以找到残存病灶。另外39.1%(n=81)接受了内镜随访，而未进行追加外科手术。结果显示，随访组的患者有更高的全因死亡率(HR: 3.95)，但这和非CRC的死亡原因相关。在30个月的随访时间内，两组之间的肿瘤复发率及肿瘤相关死亡率没有明显差别。故而作者得出结论，T1型结直肠癌ESD术后残留的患者，内镜随访是更佳的选择。

内镜-病理的桥梁

在消化内镜观察胃肠道黏膜时，特别是胃黏膜，受到炎症、萎缩、肠上皮化生等改变的影响，对病变性质、范围和深度会产生误判，影响消化道早癌的诊断和治疗效果，因此需要内镜和ESD术后标本的病理组织学诊断结果相对照，验证内镜所见的表面微血管和微结构所蕴含的病理组织学改变，提高内镜下对黏膜病变的精准判断能力。我们及病理科团队发表在《肿瘤前沿》(Front Oncol)杂志中的一项研究显示，对ESD术后病理标本辅以透光的肉眼检查，70例ESD标本中有58例(82.9%)可以呈现出明显的肿瘤和非肿瘤分界线，分别有88.6%和78.8%的ESD标本可以呈现黏膜表面结构和微血管改变。因此，基于规范化的ESD标本处理流程，对ESD标本进行透光观察黏膜内血管变化，美兰等色素染色观察黏膜表面微结构，建立病理学和内镜“点对点”的对照技术，可以作为一个有效的桥梁将内镜和病理进行更加准确的验证和对比观察。

小结

本文从早癌筛查手段、AI辅助诊疗、规范化ESD标本病理处理等方面对最新的进展进行了总结。其中，FIT阳性后未进行结肠镜的患者具有较高的CRC发病率及死亡率，应采取更加有效的督促与干预措施，以提高这部分患者的依从性。科学合理的重复内镜筛查间隔有益于疾病进展及医疗花费的平衡。人工智能在内镜诊断、治疗中的应用越来越广，是未来重要的临床辅助工具。对于en bolc切除的结肠早癌患者，相较于追加手术，内镜随访是更佳的选择。最后，我们强调了规范化的ESD标本处理流程的重要性，值得临床推广。