类风湿关节炎是一种慢性全身性自身免疫病，其主要的临床表现是侵蚀性关节炎。作为风湿免疫性疾病中的常见病种，尽管其影响广泛，但许多人对该病的认识仍然有限。由于诊断的不及时以及治疗的不规范，很多患者错过了最佳的治疗时机，导致生活质量受到严重影响。因此，我们要提高对该病的认识。类风湿关节炎的关节表现有哪些？类风湿关节炎该如何进行治疗？有哪些提前预防的措施？请听我院风湿科副主任医师周明珠、医师刘慧兰进行讲解。

什么是类风湿关节炎？

类风湿关节炎是一种慢性、以侵蚀性关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫病。直白一点解释，类风湿关节炎主要症状是反复的全身多关节肿痛，同时也是一种自身免疫性疾病，体内有自身抗体，比如类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等，患者除了关节受累，还会出现全身多系统受累，比如皮肤血管炎、肺间质病变等。类风湿关节炎需要长期治疗。

很多患者确诊了类风湿关节炎，特别担心关节畸形的可能，有些患者会出现焦虑、抑郁情绪。关节畸形的发生与病程密切相关，随着患者病程的延长，残疾率升高。我国类风湿关节炎患者在病程1-5年、5-10年、10-15 年及大于等于15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%和61.3%。关节功能丧失的确给患者和家庭带来巨大的影响和经济负担。但是我们也要看到希望，近二十年来，随着医学的飞速发展，大量新药的不断涌现，而且很快进入到临床应用中，生物制剂、靶向治疗药物已经实际应用到类风湿关节炎患者的治疗中。随着达标治疗理念的逐步贯彻，越来越多的类风湿关节炎患者病情得到控制，甚至完全缓解，预后已有明显改善，畸形的发生已明显降低。

哪些人容易患类风湿关节炎？

目前类风湿关节炎的病因还不明确，它是一种免疫系统调节功能紊乱所致的炎症反应性疾病，多种免疫细胞、炎症通路、细胞因子均参与疾病发生。

类风湿关节炎的发生与多种因素相关，比如遗传、环境、性激素水平等，举例几个高危因素及预防措施：

遗传：直系亲属患病比无亲属关系个体高2-4倍。因此家中有类风湿关节炎病史的个人，出现关节症状需要及时就医，早期发现患病情况。

性激素：女性发生类风湿关节炎的风险高于男性，女性与男性的患病比率为4:1，就是说每5个患类风湿关节炎的患者中有4个是女性。我国研究数据表明类风湿关节炎平均确诊年龄为48岁，因此中老年女性为类风湿关节炎好发年龄，出现关节症状需及时就医。

吸烟：尤其是大量吸烟的人患病风险增加。建议有无关节症状的患者均需要戒烟。

如何治疗类风湿关节炎？

类风湿关节炎治疗的总体目标是改善关节肿痛的症状、控制疾病进展、降低致残率，改善患者的生活质量。早诊断、早治疗、早期干预，可有效控制，甚至完全缓解症状。制定治疗方案时，医生和患者需共同参与，充分沟通，协商一致，制定方案来进行治疗。

类风湿关节炎的治疗药物主要有以下几类：

非甾体类抗炎药物NSAIDs：如洛索洛芬钠、美洛昔康、依托考昔、塞来昔布等，有抗炎、止痛、解热作用，对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用，但是不能有效抑制疾病进展。不良反应有胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。

传统的改善病情抗风湿药物DMARDs：如甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、硫酸羟氯喹等。是标准起始用药，国内外指南推荐一旦确诊类风湿关节炎，需立即开始治疗，首选为DMARDs。此类药物发挥作用慢，大约需1-6个月，不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展，是“治本”的药物。此类药物多为口服制剂，常见不良反应为脱发、腹泻、皮疹、血细胞减少、骨髓抑制、肝功能异常等，因此使用中要定期监测血常规和肝肾功能。

糖皮质激素：如泼尼松、甲泼尼龙、复方倍他米松注射液等，能迅速改善关节肿痛和全身症状，在重症伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。药物副作用较多且严重：如增加感染风险、高血脂、高血糖、向心性肥胖、骨质疏松、缺血性坏死、高血压等。目前指南中已不推荐糖皮质激素的长期使用，推荐局部应用和短疗程使用。

生物制剂或靶向合成的DMARDs：如依那西普、阿达木单抗、托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼等。国内外指南均推荐，传统合成DMARDs治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标者，应根据有无合并预后不良因素及时调整治疗方案。对合并预后不良因素或糖皮质激素减停失败者，应及早联用一种生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗，各种靶向药物的选择无优先推荐。生物DMARDs或靶向合成的DMARDs可以直接抑制炎症反应，抑制疾病进展、起效快、抑制骨破坏的作用明显，患者总体耐受性好。主要不良反应为局部注射反应，感染几率增加。

如何监测随访？

对初治或中高疾病活动度的类风湿关节炎患者，应每月监测疾病活动度；治疗后达到临床缓解或低疾病活动度者，可每3-6个月监测1次；如果治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标，应及时调整治疗方案。

临床实际中，很多患者不规律监测，经常提问为什么总抽血。对于慢性疾病，长期监测随访时必须的，及时了解病情活动程度。像类风湿关节炎这类疾病，通常应用多种药物长期治疗，因此药物不良反应的监测也是必须的，为了及时发现药物相关副作用。

治疗没效果，需要换药吗？

针对这个问题，我们首先要搞清楚，怎样判断治疗有没有效果，应用药物后要根据评估结果判断是否有效。

有的患者提出，我都吃了一个月药了，还是关节痛，这些没效果，我要换药。但是DMARDs起效通常较慢，一般1-3个月，没有到达3月的评估，不能判断药物治疗无效。

对于治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标，指南推荐应及时调整治疗方案。比如更换DMARDs或者启动生物制剂治疗。

患者想停药，该怎么办？

临床工作中，医生经常可以听到患者对于用药的担心与抱怨，同时会有患者试探性地询问，是否可以停药。目前国外最新指南推荐类风湿关节炎患者，病情控制稳定，可以逐渐减量应用药物，不推荐停用药物。

有些患者担心长期应用药物的副作用，有些患者觉得关节已经不疼了，所以可以不用药了。我们要了解到，经过治疗后关节痛消失是药物治疗有效的表现，也是疾病得到控制的情况，如果停用药物，那么关节肿痛还会再次出现，停药会导致病情反反复复，不利于长期达标治疗。类风湿关节炎就像糖尿病、高血压一样，是慢性疾病，需要长期用药来控制稳定，而且用药过程中，需要患者坚持接受随访和监测，以便在出现药物不良反应时可及时发现。

（风湿科  周明珠、刘慧兰 ）