随着我国人口老龄化的加剧，老年人群的营养状况成为了健康卫生事业关注的重点，而吞咽障碍则是造成老年人营养不良的重要因素，相对于其他重大疾病，吞咽障碍或许并不起眼，但也有威胁生命之险。今天，我院老年医学科副主任护师张炜和主管护师屈小伶和大家聊聊怎样防治老年人的“难咽之隐”。

为什么会出现吞咽障碍？

吞咽反射是我们人类在母体中就具备的能力。它是由多个系统协调完成的一组动作。随着年龄的增大，由于各个器官系统发生了老化改变，使得不能发起吞咽动作或感觉到食物不容易从口入胃，在医学上我们就称之为“吞咽障碍”。

据调查，独居老人吞咽障碍发生率为30-40%，老年急症者发生率为44%，而在养老机构中老年人发生率为60%。由此可见，吞咽障碍广泛存在于老年人中。但多数老人和照护者并未意识到这个问题。

哪些疾病会导致老年人发生吞咽障碍？

吞咽障碍如果没有出现明显的进食呛咳，家里人确实容易忽略。往往在老人出现明显的进食异常（比如进食量减少、进食时间过长等）、出现体重下降、营养不良，甚至出现窒息、吸入性肺炎等危急情况才想到就医。

引起老年人吞咽障碍的原因很多。脑卒中、神经系统退行性病变等比较容易得到人们的关注。而心因性或因衰弱造成的吞咽困难往往易被忽视。与健康患者相比，老年衰弱患者更容易发生吞咽障碍。

老年人吞咽障碍的筛查与评估

筛查和评估的主要目的是确定吞咽障碍是否存在，确定是否有无误吸风险，明确是否需要改变营养方式，以改善营养状态，也是评价治疗手段的疗效，为进一步检查和治疗提供依据

家属可以通过细心观察老人平时饮食细节上的异常表现来筛查。专业人员是通过现成的量表来进行筛查。居家可以采用“洼田饮水试验”进行初步的判断，这个实验方法比较简单，容易掌握。老人一定要采取端坐位，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况，如果吞咽过程需分三次以上，时间在5秒以上或出现呛咳说明老人存在吞咽障碍，需要进一步到医院进行检查。

需要注意的是，客观评价是否存在吞咽障碍时，应确保受试者意识清楚、能够配合，否则容易造成误吸等不良后果。发现吞咽障碍后应尽早给予有针对性的干预，避免不良事件的发生。

吞咽障碍老人应该吃什么？

容易吞咽的食物特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。可优先食用下列食物：

1、柔软，密度及形状均一的食物。

2、有适当粘度、不易松散的食物。

3、通过口腔和咽部时容易变形的食物。

4、黏性不高的，不易粘在粘膜的食物。

5、色香味俱全的食物。

不建议吃易碎或松散或带皮的食物，如稍加磨碎的鸭肉、鸡肉或者鱼肉、米饭、炒鸡蛋、饼干、蛋糕片、豌豆、玉米、豆角、葡萄等。不建议吃混合粘度的食物，如蔬菜汤、含有大块食物的汤、表面有脂膜的牛奶、柑橘类水果、水果罐头、果类酸奶等。不建议吃黏性大的食物，如干的土豆泥、花生酱、新鲜的白面包、奶糖、面包圈等。

吞咽障碍老人该如何进食？

1、保持正确姿势，饮食种类合理，每次进食要少量，以汤匙1/3的食物为宜。

2、老人进食不要限时催促，应鼓励老人细嚼慢咽，不要进食太快，也不能拖延时间太长，注意食物的温度。

3、可以干湿搭配，每次都有汤或粥，不要食用干硬粘滞的食物。

4、保持老人的情绪稳定，避免不良的刺激。

5、食物温度要适中，不要过冷或过热，会影响吞咽。

6、长期卧床的老人应抬高床头喂饭，进餐完毕20分钟之后再改平卧位，以免食物反流引起噎食。

7、吞咽困难的老人可吃碎食，必要时鼻饲灌注匀浆膳。

吞咽障碍老人喝水时要注意什么？

有的老年朋友认为“使用吸管喝水可以预防呛咳”，这是错误的观点。因为吞咽障碍的老人，尤其是卧床不起的老人，使用吸水管时由于不良的体位、一次性吸入水的量不容易掌握等原因，更容易导致呛咳，甚至窒息。正确的做法是让老年人用水杯或者用勺子喂食，可以减少呛咳的发生。在饮水时，让老年人的颈部尽量以前屈的姿势进行吞咽，这样可以避免食物漏入喉部，使食物尽量离开气管入口处。同时注意每口的水量应适中，避免每口饮水量过大导致呛咳和窒息可采取低头咽下避免误吸的发生。

吞咽障碍该如何治疗？

吞咽障碍的病因治疗即针对可剔除或可以治疗的疾病进行干预，比如对心因性吞咽困难可以在心理科大夫的指导下给予抗焦虑抑郁的药物、针对性的治疗导致吞咽困难的系统性疾病和食管动力障碍性疾病。而对于衰老所致的吞咽障碍更重要的是对症治疗，如进食方法指导和吞咽康复训练。

对吞咽障碍的直接干预可以通过改变食物性状（比如制作糊状的食物）、使用安全的体位和餐具、对照护者进行安全喂食的指导等来减少吸入发生，保证安全进食。间接干预是通过强化口咽腔的运动、感觉及肌肉的控制能力来改善吞咽障碍，方法包括吞咽器官功能训练、感觉刺激训练、吞咽姿势的调整、协调进食呼吸以保护气道以及电刺激疗法等等。这些都需要专业的康复医师针对不同患者存在的主要问题制定相应的康复训练。

总的来说，对吞咽障碍的干预需要包括营养科、心理医学科、康复科、老年科等多学科团队协作，同时也要重视对患者、家属及照护者的宣教。

如何改善老年吞咽障碍？

餐具的选择：应选用轻便容易拿取的餐具，匙面小，不容易沾上食物，勺柄长的餐具，便于稳定握持。

一口量：正常人的一口量为20毫升左右，一口量过多，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误吸。一口量过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。伴有吞咽障碍的老人，应根据评估确定最安全的一口量。各种食物一口量如下：稀液体5-10毫升；果酱或布丁5-7毫升；浓稠状食物5-10毫升；肉团5毫升。确定好最安全的一口量后，配合合适的汤勺量取后，固定使用。

调整食物质地：食物质地针对不同老年人做调整，如牙口不佳，把食物切碎，选择软质或剁碎等饮食。此外，可以选择无糖藕粉，蛋白质粉作为增稠剂来调整食物的口味和质地，并避免固体和液体混合食用。

姿势调整：不同姿势来改变食物的流向，一般建议低头姿势来进食，吞咽时将下巴往内缩，避免食物太快流入咽喉部，让进食更安全，尽量避免仰头姿势，坐着进食，避免躺着吃。

进食速度：由于大口进食容易造成呛咳，建议小口吞咽，吞完后清喉咙，确保吞干净，避免食物残留，尽量避免使用吸管，使用小汤勺或斜口杯控制进食量，减少呛咳。

老年吞咽障碍该做哪些康复训练？

临床通常采用直接训练和间接训练两大类方法进行康复治疗。直接训练体位，采取仰卧位，躯干呈30度，头部前屈，偏瘫侧肩部可用枕头垫起，喂食者在健侧，为了减少食物向患者鼻腔逆流和误吸。还可以采取健侧卧位，利用重力作用使食物主要集中于健侧口腔，从而减少食物在瘫痪这一侧的残留。还可以采取坐位，患者头颈稍微前屈，可最大限度地保护气道，有利于吞咽的动作形成。食物宜选取细烂、糊状食物比如豆腐脑、酸奶、米糊等。除此之外还可以进行空吞咽，交互吞咽，侧方吞咽，点头样吞咽，去除咽部滞留食物。

间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。间接训练适应症: 间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。下面是一个简单的吞咽障碍康复操，大家可以跟着做一下：

1、深呼吸8次。

2、用力咳嗽8次。

3、左右转头、抬头、低头8次。

4、肩部上下8次。

5、前后、左右上下各伸舌8次。

6、舌顶上颚发额/啊8次。

7、深呼吸8次。

除了上述方法针灸、手术、鼻饲疗法对吞咽障碍患者的康复也有一定的疗效。

（老年医学科   张炜、屈小伶）