当前我国人口老龄化趋势日益明显,老年群体的健康问题已经成为社会关注的热点话题。由于老年患者的个体差异较大，在医疗实际工作中需要综合考虑老人健康状态、主要健康问题等，并结合老年人本人及家属的意愿。老年共病门诊就是以维护老年人的功能状态和提高生活质量为目标，开展老年人共病管理的门诊。

共病门诊 解决老人“投医”难题

目前医疗领域普遍的专科就诊模式，可就某一特定领域或疾病提供有针对性的诊疗方案，但不利于老年共病管理。在这种模式下，老年共病患者需要根据不同疾病就诊于不同的专科门诊，既繁琐又耗时。而且，针对某些不典型症状，老年人可能不知道该去哪个科就诊，从而增加了就医难度。

为解决老年共病患者就医问题，一些医院开设了老年共病门诊，一方面可针对老年人常见的多种慢性病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等，进行针对性的治疗与管理；另一方面，还可以通过老年综合评估和生活方式指导，为老年人提供个性化的治疗方案和健康管理建议，减少并发症的发生，避免不必要的医源性伤害。

近年来，我院老年医学科开设的老年共病门诊，秉承“大综合、小专科”的治疗理念，将老年人主诉疾病与其他老年病的治疗、预防和保健相结合，并积极推进老年综合评估技术的应用。同时，与营养科、康复科、药剂科等多个科室建立了多学科团队，在诊治老年疾病的同时注重老年综合征管理，进一步改善老年人的预后，提高生活质量，方便老年人就医。

老年综合评估是一种有效评估老年共病的方法，涉及多项内容，包括评估衰弱和肌少症，改善营养不良，制定康复计划；筛查多重用药，及时纠正不合理用药，定期监测药物效果并调整治疗方案；管理慢性病、老年综合征及老年人特有的健康问题，如跌倒、认知障碍、谵妄、抑郁、压疮、慢性疼痛、睡眠障碍、尿失禁等。

我们曾在老年共病门诊接诊过一位老年患者张阿姨，她说自己在家总会莫名其妙地摔倒，去骨科、神经内科、耳鼻喉科检查过，但始终没有解决问题。在仔细询问病史和进行针对性的老年综合评估后，我们发现，张阿姨患有高血压、糖尿病等多种疾病，由于长期规律服药，血压、血糖都控制得不错。可随着年龄的增加，张阿姨的血压和血糖比几年前低了一些，但是用药量没有进行相应的调整，因此出现了体位性低血压和餐前低血糖。同时，因为年龄较大，她的日常活动量较少，反复摔倒后，她更是减少了活动量。通过老年综合评估，我们发现她还存在衰弱、肌少症、营养不良等老年综合征相关症状。

针对这些情况，我们调整了张阿姨的降压药和降糖药使用方案，并对她的生活方式和服药方式提出了建议，以减少体位性低血压和餐前低血糖的发生；针对衰弱、肌少症、营养不良等老年综合征，为其制订了相应的饮食指导和康复锻炼方案。此外，为了降低跌倒发生的风险，我们还对张阿姨的居家环境给出了调整建议。

不同健康状态 追求不同管理目标

由于老年人的异质性很大，针对不同健康状态的老年人，需要采取不同的管理目标及干预策略。

例如，80岁的王大爷患有高血压、糖尿病及脑血管病后遗症，长期居家卧床，生活不能完全自理，同时还合并骶尾部压疮。近期，他因为血压和血糖剧烈波动到老年共病门诊就诊。考虑到王大爷的基础疾病治疗难以明确获益，治疗中应更注意安全性，对血压、血糖的控制可相对宽松。我们将王大爷的血压控制目标定为不超过150/90mmHg（毫米汞柱），收缩压可控制在130~150mmHg；血糖控制目标定为空腹或餐前血糖为5.6~10mmol/L（毫摩尔/升），睡前血糖为6.1~11.1mmol/L，糖化血红蛋白<8.5%，同时应避免发生低血压、低血糖等不良事件。此外，我们还特意为王大爷制订了生活指导、吞咽训练及皮肤护理的共病治疗方案，减少呛咳、误吸和压疮的发生。

老年共病管理涉及疾病防治、功能维护、老年综合征管理、社会支持等多方面内容，需要重视以下几个关键因素。

第一，评估老年共病中持续影响老年人的主要健康问题或需要优先处理的急重症健康问题，并有针对性地优先处理。

第二，评估健康问题的严重程度以及可能造成的不良后果或临床结局，为开展有效干预提供依据。

第三，对老年共病患者的健康状态进行动态评估，一方面，及时发现疾病进展、共病中主要问题的变化、新发健康问题，另一方面，评估既往对老年共病的管理效果，及时调整管理方案。

第四，在老年共病管理中，患者参与及自我管理很重要，在制订干预方案的过程中，医务人员应和患者共同作出决策。老年共病涵盖的慢性病需要长期连续的干预管理，需要患者本人或其照护者知晓疾病状况、严重程度、可能发生的并发症等，只有对疾病了解得越清楚，才越有利于慢性病的自我管理。

未来，希望通过医务人员、老年人及其家人的共同努力，能有更多的老年人从老年共病门诊中获益，管理好慢性病，提高生活质量。

我院老年医学科下设心血管、消化感染、呼吸、肾病、内分泌、血液6个亚专科，专业覆盖面广，综合救治能力全面，就诊患者多为高龄共病患者。科室在临床工作中秉持“大综合、小专科”的治疗理念，将主诉疾病与其他老年病的治疗、预防和保健相结合，并积极推进老年综合评估技术的实施，与营养科、康复科、药剂科等多个科室建立了多学科团队，在诊治老年疾病的同时注重老年综合征管理，进一步改善老年患者的预后，提高生活质量，同时也满足患者的就医需求，减少反复就诊环节，方便就医。

老年医学科现有床位175张，承担医疗、保健、科研和教学等多项任务。2013年获批老年病科国家级重点专科，为首都医科大学老年医学的硕士生和博士生培养点，同时为中国医师协会首批内科老年医学专科医师规范化培训基地及老年专科护士培训基地，师资力量完备，承担多项国家级和市局级课题，为国家培养大量老年医学人才。（老年医学科）