近年来，肺结节检出率逐年上升，呈年轻化的趋势。肺结节的病因复杂，有良恶性之分，影像学检查在肺结节的早期发现与准确诊断中扮演着至关重要的角色。那么，究竟何为肺部结节？肺结节的类型又有哪些？有哪些检查方法与治疗方法？请听我院呼吸内科主任医师颜伏归、主治医师吴波进行科普讲解。

什么是肺结节？

肺结节是肺部影像学检查（如胸片或CT）中发现的直径≤3厘米的圆形或者类圆形肺部病变，可能是良性或恶性。

肺结节的分类：

按大小：微小结节（长径≤5 mm）、小结节（5 mm<长径≤10 mm）、结节（10 mm< 长径≤30 mm ）、大于30mm称为肿块。

按密度：实性结节、亚实性结节（部分实性结节、纯磨玻璃结节）。

按数量：单发结节（孤立结节）、多发结节。单个病灶定义为单发性结节，≥2个的病灶定义为多发性结节。10个以上的结节样病灶多为感染，部分为转移瘤。

肺结节和肺癌的关系？肺结节形成的原因？

大部分人在体检中发现的大多数（约90%）肺结节是良性的，如因炎症、感染等产生，仅少数为恶性结节，即早期肺癌。需结合形态、生长速度等综合判断。

肺结节形成的常见原因有很多，其中良性疾病占比大约80-90%，主要原因有以下几种：

1、先天形成：支气管囊肿、肺动静脉畸形；

2、感染：局灶性肺炎、肺结核、真菌感染、肺脓肿等；

3、非感染性炎症：韦格纳肉芽肿，类风湿结节，结节病，机化性肺炎，尘肺等；

4、肿瘤性：良性肿瘤如错构瘤、脂肪瘤、类癌，肺恶性肿瘤，肺转移瘤。

如何判断肺结节的良恶性？

1、患者风险评估：

了解是否有患病的高危因素，主要是以下几项：

（1）吸烟史：大于20包年且戒烟时间<15年；

（2）肺癌家族史：一级亲属包括父母、儿女、兄弟姐妹；

（3）有肺外肿瘤病史；

（4）年龄大于40岁；

（5）慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病，肺纤维化，既往结核病史；

（6）接触石棉等。

2、结节影像学风险评估：

高危结节主要有以下几点特征：

（1）大结节：大于8mm；

（2）边缘不规则：毛刺、分叶征；

（3）增长较快，磨玻璃成分混杂，空泡征，位于肺上叶；

（4）增强CT、PET-CT提示结节血供丰富，代谢活跃。

磨玻璃结节危险吗？

纯磨玻璃结节多为良性炎症性疾病，包括局灶性细菌、真菌、病毒等感染。部分长期不吸收的病灶需要警惕恶性，可能有原位癌的风险。混杂磨玻璃结节（部分实性）恶性概率较高，需密切随访。

磨玻璃结节自然病程存在长期稳定、逐渐增长、假性缩小、稳定后进展四种常见类型。整体来说，磨玻璃结节并不就代表着危险，建议患者进行规律随访。

钙化的结节是恶性吗？

钙化是良性结节的主要表现，但是少数恶性结节可以伴有钙化。良性钙化主要有四种特点：弥漫型、同心圆型（层状钙化）、爆米花型和中央型。弥漫型和同心圆型常常提示肉芽肿性疾病，例如陈旧结核、组织胞浆菌病等；爆米花样钙化是错构瘤的典型表现；中央型钙化也常见于肉芽肿性疾病和少数的错构瘤。

恶性结节的钙化多数是偏心型。需要注意的是，以肿块为表现的恶性病灶，尤其是5cm以上的恶性病灶，也可以有弥漫型、同心圆型、爆米花型和中央型钙化。这与砂砾瘤小体形成、肿瘤增大过程中，发生坏死和营养不良性钙化、肿瘤合并既往炎性肉芽肿性疾病，以及肿瘤内部支气管软骨钙化有关系。

所以，直径在3cm以下的结节出现上述四种良性钙化征象，才可以考虑是良性结节。

多发肺结节更危险吗？

两个以上的结节就称为多发结节。多发结节大部分是比较安全的，常见于感染或炎症（如结核）。

然而，必须警惕的是，有少数多发结节可能是转移瘤的征兆，这需要结合患者的临床表现和病史进行综合判断，特别是对于已经患有肺外恶性肿瘤的患者而言，更应提高警惕。此外，在分析多发结节时，应重点关注那些体积较大以及具有恶性形态特征的结节，以便更准确地评估其潜在风险。

肺癌筛查方法有哪些？

肺癌筛查和评估手段包括影像学技术、肿瘤标志物、痰脱落细胞学检查、呼吸内镜技术等。

影像学技术

影像学技术包括胸部X线和胸部低剂量CT。

胸部 X线片曾是最常见的肺癌筛查手段，简便易行，费用低廉。早期的随机对照研究显示，胸部 X 线片可显著提高肺癌的早期检出率、生存率，却并未显示可降低肺癌的病死率。目前已不再推荐胸部X线片作为肺癌筛查的常规方法。

目前，国内外指南共识推荐的常规肺癌筛查方法为胸部低剂量螺旋CT检查。胸部低剂量CT扫描较胸部X线片可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息，可更好地评价肺结节的形态特征。同时还可以发现其他早期的肺部问题，例如肺间质疾病、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病等等。

肿瘤标志物

常用的肺癌相关肿瘤标志物在早期肺癌检测中灵敏度低，不建议用于常规的肺癌筛查。但如果在随访阶段发现肺癌相关肿瘤标志物进行性增高，应警惕肺癌的可能性。

痰脱落细胞学检查

痰脱落细胞学检查也曾是常见的肺癌筛查方法，可以发现被胸部X线片漏诊的中央型肺癌。痰脱落细胞学检查具有极高的特异性，一般在98%以上，但敏感度不高，仅为20%~30%。

呼吸内镜技术

支气管镜检查是重要的肺癌评估手段，不作为肺癌筛查的主要方法。但是，发现肺部结节形态大小有恶性倾向或者有增长趋势，以及伴随支气管壁增厚，官腔狭窄，肺门纵膈淋巴结肿大时，建议行支气管镜检查或超声支气管镜检查，明确性质。新型呼吸内镜技术如自荧光支气管镜（AFB）、窄谱光成像支气管镜（NBI）、荧光共聚焦显微镜（FCFM）、光学相干断层成像（OCT）、细胞内镜（ECS）等是近年来发展起来的肺癌早期诊断新方法，可显著提高气管支气管黏膜癌前病变、原位癌的检出率。对于早期中央型肺癌，特别是CT难以显示的支气管腔内小病灶优势明显。

增强CT和PET-CT特点分别有哪些？

增强CT是在静脉注射对比剂后，对比普通平扫CT中结节CT值的变化。由于肿瘤细胞具有较高的血供，强化扫描CT值增加大于15HU可以辅助判断肺结节的良恶性。需要注意，增强CT适用于结节直径在8-30mm且密度均匀的病灶。病灶过小，强化效果不明显，不易观察；病灶过大容易合并有坏死，密度不均匀，也影响CT值的评估。

PET-CT是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率的特性，作为辅助手段来判断肺结节的良恶性。标准化摄取值（SuV）是PET‐CT常用的重要参数，当SuV值>2.5 时，提示恶性肿瘤的可能性大。PET-CT对＞8毫米的实性结节更有价值，可辅助判断代谢活性，但对纯磨玻璃结节敏感性较低。目前不推荐常规使用PET‐CT进行肺癌筛查。但对于高度可疑恶性的肺结节患者，PET‐CT 可推荐用于术前分期。对于多发实性肺结节，或有肺外恶性肿瘤病史的肺结节患者，可推荐行PET‐CT排查转移。

结节多大或者复查后出现什么样的变化需要干预？

初次发现实性结节：最大径>8mm 能耐受手术的低-中度(5％-65％)、高度恶性(>65％)概率，使用PET扫描评估代谢及分期后可选择外科手术治疗、非手术活检及CT监测；对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET评估后可行化疗、放疗、放化疗及消融治疗。

肺结节在随访中有如下变化时，多考虑为恶性：

（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；

（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；

（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；

（4）血管生成符合恶性肺结节规律；

（5）出现分叶、毛刺和（或）胸膜凹陷征。需进行非手术活检和（或）考虑手术切除。

哪些人容易长肺结节？如何预防肺结节癌变？

长期吸烟者、接触粉尘/石棉人群、有肺癌家族史、年龄＞40岁的人群、慢阻肺病史以及肺纤维化等慢性肺部疾病的人群是肺结节或者肺癌的高发人群

戒烟、避免空气污染、适当运动增强免疫力，定期体检（低剂量螺旋CT筛查）有助于预防和早期发现结节癌变并早期处理。

肺结节患者多数都没有症状，可以适度运动（如游泳、瑜伽、慢跑等），避免剧烈运动引发气短，具体遵医嘱。建议患者均衡饮食，多摄入蔬果、优质蛋白。避免辛辣刺激、发霉食物，戒烟酒。

（呼吸内科  颜伏归、吴波）