提起ICU（重症监护病房），人们往往联想到的是紧闭的大门、规律的仪器声以及医护人员严肃的面容。这里是生死一线的交界点，作为一个集中收治病情危重患者的区域，医护人员需要高度的专业性和严谨性来确保患者的生命安全。在ICU治疗的患者全天候24小时有医护在床旁轮值，医护人员通过细致入微的监测治疗，随时随地调整救治方案，争分夺秒尽最大可能去挽救患者生命。今天，让我们有请我院重症医学科副主任医师林瑾，主治医师张萌来介绍关于ICU的知识，帮我们一起揭开它的神秘面纱。

什么是ICU？ICU收治什么样的患者？

ICU即重症监护病房（Intensive Care Unit），又称加强监护病房，深切治疗部，是治疗与护理重症患者的重要场所。在这里医护与患者的比例远远高于普通病房的医护比例，全天候24小时有医护在患者床旁轮值。

总体来说ICU收治的患者分两大类，第一类患者是术后需要加强监护的患者。比如一个高龄老人基础有心脏病，在手术结束后为了加强监护，避免术后因手术应激出现心脏并发症就需要进入ICU病房观察。这一类的患者通常在ICU观察的时间在1-3天，如果病情稳定即可转出ICU。在这类患者中，风险较大的是经历了急诊手术的患者。这类患者通常是因为急性疾病或者在住院期间出现急症，术后并发症等情况需要紧急手术，这种手术不同于常规的择期手术，可以充分评估患者对手术的耐受情况，所以术后在ICU监护的时间会相对较长，患者病情转为危重状态的几率较大。

第二类患者则是因为各种原因出现危及生命的器官功能障碍的危重患者，这类患者属于普通人认知的危重患者。ICU提供了先进的仪器设备和严密的监护治疗帮助他们渡过病情危重的阶段，为他们的原发病治疗赢得时机，为机体恢复保驾护航。但是毋庸置疑的是这类患者病情最为危重，死亡率较高。

ICU可以进行哪些治疗？

为了让大家更了解ICU，我们今天把ICU可以实施的相关治疗操作都罗列出来，让大家有个基本的认识。

①呼吸机辅助通气

所有进ICU的患者，几乎都会面临心肺功能的衰竭，而肺脏的功能是吸氧和排出二氧化碳，如果肺脏衰竭了，患者会极度缺氧、二氧化碳潴留，表现为呼吸急促、喘息、气短等，严重者会昏迷。为了帮助患者通气，需要用到呼吸机。呼吸机的目的就是缓解呼吸衰竭改善患者缺氧。机械通气过程中患者往往会出现与呼吸机配合不佳的情况，为了使得人机协调，医生会酌情使用镇静药。让患者充分休息放松。

②气管插管

人体和呼吸机是分开的，呼吸机要怎么样才能把气体打入肺部呢？那就需要借助一个气管插管导管。清醒的患者很难耐受气管插管，为了减轻患者不适，我们往往需要用到镇静镇痛药，比如咪达唑仑、吗啡、瑞芬太尼等药物。患者如果用上镇静镇痛药，会马上失去知觉，从而耐受气管插管。但也不能长期使用大量这类药物，需要医生权衡利弊。插好气管导管后，就用呼吸机连接气管导管，呼吸机的气体就通过这根气管导管进入人体肺部，辅助通气。等到患者的肺脏功能好转，医生根据患者的情况，脱离呼吸机，拔除气管插管。

③负压吸痰

患者被插上气管插管后，没办法自己咳痰了，如果痰多，必须靠医生护士通过负压来吸痰。虽然痰吸出来了，但是吸痰管难免会碰到气管壁，会强烈刺激患者，引起剧烈呛咳。有呛咳是好的，以后拔除气管导管后，患者还能自己咳痰。

④纤维支气管镜检查

对于一些严重肺部感染的患者，很有可能需要做纤维支气管镜检查或者吸痰。普通的吸痰管只能伸入患者的气管隆突，更深的痰就没办法吸出来了，只能靠患者自己呛咳，或者通过纤维支气管镜。纤维支气管镜是一根6mm左右粗的软管，这个软管前头有摄像头，伸入气管里面能看到里面的情况，同时还能有负压吸引功能，可以吸痰。做纤维支气管镜检查也是很辛苦的，患者会呛咳明显，所以也需要适当的麻醉镇静。

⑤深静脉穿刺

普通住院患者静脉输液时，多是打静脉留置针，但对于ICU的患者来说，这样的留置针是不够用的。首先，普通的静脉留置针补液速度不够快，对于需要抢救的患者来说，补液速度是很关键的。其次，普通表浅的留置针最好不要用一些血管活性药物（比如升压药），一旦药物外泄，可能引起局部组织坏死。基于上述两个原因，ICU的患者通常都需要打一个比较深的静脉（深静脉穿刺），比如打股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等，这些静脉位置比较深，而且比较粗，非常利于抢救用药。要穿刺这些位置深的静脉，还是需要一定的技术的，这也是ICU和麻醉科医生的绝技。之前大多是盲穿，医生先经验性找出大概的静脉位置，然后在这个部位进穿刺针，随着医学进步，现在可以用超声来辅助穿刺。建立好这个深静脉通路，才有可能在抢救的时候更方便地使用肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，才有可能在抢救或治疗时更快速地输注液体。为了减少患者的疼痛，医生会使用局部麻醉的，甚至还会全身镇静，做到让患者充分放松。

⑥持续肾脏替代治疗（CRRT）

持续肾脏替代治疗（CRRT）需要使用床旁血滤机。医生首先会给患者穿刺深静脉，往静脉里面置入一根直径4mm左右的导管，这根导管会连接血滤机管路，开启血滤机，血滤机通过导管把血液抽出来，过滤干净（模拟肾脏功能）后再输回体内，这个过程就叫做肾脏替代治疗，有时候这个治疗也能清掉血液里面的炎症介质，于是也有人把这个治疗叫做血液净化治疗。与肾内科透析机相比，ICU出血速度会比较慢，工作速度也比较慢，经常是24小时不间断运转的，这样做的好处是减少对危重患者血压的冲击。

⑦体外膜肺氧合（ECMO）

当一个严重呼吸衰竭，比如急性呼吸窘迫综合征的患者，通过呼吸机已经不能满足患者的基本氧气需求了，那就必须更进一步支持，此时需要给患者上ECMO（体外模肺氧合，简单理解为人工肺）。ECMO是肺支持的终极手段，原理是把患者血液引出来到机器上，在机器上进行氧合，氧气进入红细胞后，再回输体内。整个氧合过程不再依赖肺脏。而呼吸机只能说是通气机，呼吸机只负责把氧气打进气道、肺，如果肺还有功能，那么呼吸机还是可以起到作用的。如果肺完全毁损，这时候只能用ECMO了，等患者好转后，再脱掉ECMO，重新用回呼吸机。但如果是一些终末阶段的患者，不建议使用ECMO。因为ECMO并非治疗手段，仅仅是支持手段。

⑧动脉穿刺术

病情危重的患者，需要测量血压。如果是普通的袖袋无创血压，只能是十几分钟或者几分钟测量一次，可能会有误差，没办法及时反映患者的病情。对于严重休克的患者，医生需要评估更多血流动力学的状态，这就需要穿刺动脉直接测量动脉血压。穿刺到动脉后，插一根穿刺针在动脉里面，穿刺针尾部接电线、导管等，直接连到床头的心电监护仪，调节好模式，就可以直接测量到患者的动脉血压了，每一次心跳都会有一次血压，这叫连续动脉血压监测/心输出量监测。穿刺到动脉并且放置留置针后，以后要抽血等操作，就无需频繁扎针，可以直接从这里抽取动脉血。

⑨胃管

凡是插了气管导管的患者，都需常规留置胃管。因为口腔有气管导管，没办法经口进食，只能通过胃管打入营养液或者流质饮食。胃管相对来说没那么难受，胃管一般粗细差不多7-8mm，通过鼻腔置入，一直吞入食道，进而入胃。得益于胃管，患者可以进食营养液，可以保证机体的营养需求，是抵抗疾病的根基。

⑩尿管

对于病重患者，尤其是有肾功能衰竭的患者，需要时刻留意患者的尿量。如果没有尿管，那就没办法很好监测患者的尿量。要知道，尿量时刻反应病情的变化。另外，一些患者使用了镇静镇痛药后，自己解小便的能力会受到障碍，也需要尿管的帮助。有了尿管，医护可以监测危重患者每一个小时的尿量。

以上是ICU常规的一些操作，多数患者都会使用到上述几个甚至全部操作，如果没有镇痛镇静药，患者会有很大的不舒适。为了减轻患者痛苦，适当使用镇静药镇痛药是很必要的，等到患者病情好转后，再逐步停用镇静药。

什么是ICU获得性谵妄？

在ICU中，有的患者可能突然出现情绪激动，拒绝配合治疗；有的患者会出现幻觉；有的患者则是望着灯光或者窗外不言不语。部分家属了解到情况后可能比较担心，有些家属甚至会误解医护人员。其实，上述情况是临床上常见的一种ICU综合征——谵妄。谵妄是高级神经中枢兴奋性增高为主的急性功能失调状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变，住院患者谵妄发生率约10％～31％，而ICU患者中谵妄发生率约70％，机械通气患者甚至高达80％。

谵妄不是疾病，是一种改变的精神状态。以下这些因素是谵妄发生的高危因素：

（1）患者基础情况：高龄、痴呆、衰弱、药物/酒精依赖、听力或视力障碍、罹患多种基础疾病等。

（2）疾病因素：严重感染、创伤、休克、脑卒中、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、体外循环等。

（3）诱发因素：疼痛、焦虑、抑郁、制动、麻醉药物、密闭环境等。

典型的谵妄通常10~12天可基本恢复，大部分患者在出院前能够自行恢复，也有极少数患者持续谵妄，变成慢性状态，这种情况往往预后较差。

ICU患者家属如何配合治疗？

患者出现病情危重的情况时，家属都非常着急，一部分家属甚至非常焦虑和恐惧。对于这一部分家属，首先要冷静，不要紧张和焦虑，及时向医生了解情况，了解清楚患者的病情，有时候医生会提出治疗备选方案，讲明利弊，征询家属意见，家属一定要统一意见尽快答复，避免治疗上的摇摆不定和延误对患者病情的影响。患者入住ICU后家属需要保持手机畅通，以便病情变化随时能与家属联系。在ICU有些危重患者需要镇静镇痛减少患者的不适，家属探视时避免高声呼叫，以免刺激患者产生病情变化。

（重症医学科 林瑾、张萌）